מה זה עמילואידוזיס לבבי?

Amyloidosis היא משפחה של הפרעות שבהן חלבונים חריגים, הנקראים חלבונים עמילואידים, מופקדים ברקמות שונות. אלה עמילואיד הפקדות יכול ברצינות לשבש את תפקוד תקין של איברי הגוף.

ב עמילואידוזיס לב, חלבונים עמילואידים מופקדים בשריר הלב. הפיקדונות עמילואיד להפוך את הקירות השרירים של הלב נוקשה , אשר מייצר חוסר תפקוד דיאסטולי .

בתפקוד הדיאסטולי, הלב אינו מסוגל להירגע באופן נורמלי בין פעימות הלב, ולכן הוא מתמלא בדם בצורה פחות יעילה. בנוסף, הפיקדונות עמילואיד להחליש את היכולת של שריר הלב לחוזה בדרך כלל.

אז עם עמילואידוזיס לבבי, תפקוד הלב מושפע הן במהלך diastole (שלב הרפיה של פעימות הלב) ואת סיסטולה (בשלב התכווצות של פעימות הלב) - חלק מהלב פועם .

כתוצאה מהבעיות הללו עם דיאסטולה וסיסטולה, אי ספיקת לב שכיחה עם עמילואידוזיס לבבי. בנוסף, אנשים עם מצב זה נוטים לפתח חוסר יציבות קרדיווסקולארית חמורה. עמילואידוזיס לבבי הוא מצב חמור מאוד שבדרך כלל מקטין באופן משמעותי את תוחלת החיים.

מה גורם לעמילואידוזיס?

מספר תנאים יכולים לגרום לצמיחת חלבונים עמילואידים ברקמות. אלו כוללים:

תסמינים של עמילואידוזיס לבבי

כאמור, עמילואידוזיס לבבי משפיע הן על מילוי הלב והן על שאיבת הלב, ולכן אין זה מפתיע שהתפקוד הלבבי הכולל נוטה להתדרדר באופן משמעותי.

התוצאה הבולטת ביותר של עמילואידוזיס לב היא אי ספיקת לב. למעשה, סימפטומים של אי ספיקת לב - בעיקר קוצר נשימה ובצקת משמעותית (נפיחות) - מה שמוביל בדרך כלל לאבחנה של עמילואידוזיס.

ב עמילואידוזיס לב שנגרם על ידי חלבון AL (עמילואידוזיס העיקרי), איברי הבטן מושפעים לעתים קרובות בנוסף ללב. אז אנשים אלה נוטים להיות סימפטומים במערכת העיכול, כגון אובדן תיאבון, השובע מוקדם, ירידה במשקל. בנוסף, AL פיקדונות חלבון גם נוטים להצטבר כלי דם קטנים, אשר יכול לגרום חבורות קלות, אנגינה , או claudication (שריר cramping עם מאמץ).

אנשים עם עמילואידוזיס לב הם נוטים במיוחד כדי syncope (פרקים של אובדן הכרה). עם עמילואידוזיס, סינקופה יכולה להיות סימן מבשר רעות, משום שהיא נוטה להצביע על כך ששמירה על הלב וכלי הדם נמתחה כמעט מעבר לגבולותיה. באופן ספציפי, אנשים עם עמילואידוזיס המשפיעים על הלב ועל כלי הדם שלהם לא יוכלו להתאושש מכל אירוע כי קשות האתגרים במערכת הלב וכלי הדם, אפילו לרגע. אירוע כזה עשוי לכלול פרק vasovagal שעלולה לגרום רק כמה רגעים של סחרחורת אצל אדם אחר.

לכן, כאשר מוות פתאומי מתרחש אצל אנשים עם עמילואידוזיס לבבי, קריסה קרדיווסקולרית פתאומית היא הסיבה.

זה בניגוד מוחלט לאנשים שחווים מוות פתאומי מסוגים אחרים של מחלת לב, בהם הפרעות קצב לב (במיוחד טכיקרדיה חדרית או פרפור חדריית ) הוא כמעט תמיד הגורם. כתוצאה מכך, החדרת דפיברילטור מושתל אצל אנשים עם עמילואידוזיס לבבי לעיתים קרובות לא להאריך את ההישרדות. כאשר אנשים עם סיבולת עמילואידוזיס לב, הסיכון למוות פתאומי במהלך החודשים הקרובים הוא גבוה.

עם עמילואידוזיס לב, הפיקדונות עמילואיד מתרחשים לעתים קרובות בתוך מערכת הולכה חשמלית של הלב. ( קרא על מערכת ההולכה .) בעמילואידוזיס סנילי, סוג TTR של הפיקדונות חלבון לעתים קרובות להוביל ברדיקרדיה משמעותית (קצב הלב איטי), ודורשים השתלת קוצב קבוע. עם זאת, עם AL- סוג עמילואידוזס ברדיקרדיה היא נדירה, ובדרך כלל לא מוביל קוצב לב.

אנשים עם עמילואידוזיס לבבי נוטים לעיתים קרובות ליצור קרישי דם בקלות, הן בכלי הדם והן בלב, מה שמוביל לסיכון מוגבר לשבץ וטרומבואמבוליזם .

נוירופתיה היקפית היא גם בעיה שכיחה אצל אנשים עם עמילואידוזיס AL.

כיצד מאובחנים עמילואידוזיס לבבי?

הרופאים צריכים לשקול את האפשרות של עמילואידוזיס לב בכל פעם שאדם יש אי ספיקת לב מסיבות לא מוסברות, במיוחד אם קוצר נשימה ובצקת הם הסימפטומים הבולטים ביותר.

אצל אנשים עם אי ספיקת לב חדשה, נוכחות של לחץ דם נמוך, כבד מוגדל, נוירופתיה פריפריאלית, או חלבון בשתן, צריך גם להזכיר את האפשרות של עמילואידוזיס לבבי.

האלקטרוקרדיוגרמה של עמילואידוזיס לבבי עשויה להראות מתח נמוך (כלומר, האות החשמלי הוא קטן מהרגיל), אבל זה בדרך כלל את echocardiogram המספק את הרמזים הטובים ביותר לאבחון הנכון.

אקוקרדיוגרמה מראה לעתים קרובות התעבות של שריר הלב של שני החדרים. בנוסף, את הפיקדונות עמילואיד עצמם לעתים קרובות ליצור על הד תמונה ייחודי "נוצץ" המראה מתוך שריר הלב. קרישי דם בלב נראים לעתים קרובות למדי.

בעוד אקו-קרדיוגרמה בדרך כלל מוביל את הדרך לאבחון, להצמיד את האבחנה של עמילואידוזיס דורש ביופסיה רקמות המציגה פיקדונות עמילואיד. אצל אנשים עם עמילואידוזיס AL, הביופסיה יכולה לעיתים להיות מושגת משומן בטן או מביופסיה של מח עצם. עם זאת, ביופסיה לב נדרשת עם עמילואידוזיס TTR (ולפעמים אפילו עם עמילואידוזיס AL). ביופסיה של הלב נעשה בדרך כלל יחסית לא פולשנית, תוך שימוש בטכניקת קטטר.

כיצד מטפלים בעמילואידוזיס לבבי?

באופן כללי, עמילואידוזיס לבבי יש פרוגנוזה גרועה. עם זאת, בשנים האחרונות פיתחו גישות טיפוליות חדשות עבור עמילואידוזיס לבבי, ואנשים עם מצב זה יש סיבה להרגיש קצת יותר תקווה ממה שהם עשויים להיות לפני כמה שנים.

הטיפול בעמילואידוזיס לבבי יכול להיחשב בשני חלקים: טיפול באי ספיקת לב, וטיפול במצב הבסיסי שמייצר את הפיקדונות העמילואידים.

טיפול בכשל לב

טיפול באי ספיקת לב הנגרמת על ידי עמילואידוזיס לבבי שונה בתכלית מהטיפול באי ספיקת לב הנגרמת כתוצאה מתנאים אחרים. בעוד שחוסמי בטא ומעכבי ACE הם התרופה העיקרית בטיפול ברוב הזנים של אי ספיקת לב, תרופות אלו (כמו גם חוסמי סידן ) יכולות לגרום לאי ספיקת לב עמילואידית גרועה יותר. מגבלות אלה הופכות את הטיפול הרפואי לאי ספיקת לב לאתגר מרכזי בעמילואידוזיס.

שימוש של משתנים לולאה , כגון furosemide (Lasix), הוא עמוד התווך של טיפול רפואי עמילואידוזיס לבבי. תרופות אלו הן בדרך כלל די יעיל בהפחתת בצקת חמורה למדי שלעתים קרובות מלווה מצב זה, וגם יכול להקל על קוצר נשימה (סימפטום משותף אחר) באופן משמעותי. לולאה משתנים משמשים לעיתים קרובות במינונים גבוהים, וניתן לתת לווריד במידת הצורך.

אין להשתמש בחוסמי ביתא בעמילואידוזיס לבבי. יכולת הלב של המשאבה מוגבלת מאוד במצב זה, ובמקביל הלב אינו יכול למלא דם ביעילות רבה. כתוצאה מכך, קצב לב מוגבר נחוץ כדי לשמור על תפוקת לב נאותה בעמילואידוזיס לבבי. משמעות הדבר היא כי חוסמי ביתא, על ידי האטת קצב הלב, יכול לגרום פיצוי פתאומי אצל אנשים אלה. חוסמי סידן יכול גם להאט את קצב הלב, וגם יש להימנע.

אצל אנשים עם עמילואידוזיס מסוג AL, מעכבי ACE יכולים לייצר ירידה עמוקה (ואולי קטלנית) בלחץ הדם - אולי משום שהפקדות של עמילואיד בעצבים ההיקפיים שומרים על מערכת כלי הדם מפצות על הירידה בלחץ שמעכבי ACE גורמים לעיתים קרובות. זו ירידה חדה בלחץ הדם הוא בדרך כלל לא ראיתי אצל אנשים עם עמילואידוזיס TTR, ועל אנשים אלה מעכבי ACE ניתן לנסות בזהירות.

השתלת לב היא לא אופציה עבור אנשים עם amyloidosis AL- סוג, כי הם בדרך כלל יש מחלה משמעותית במספר איברים אחרים. בעוד אנשים עם עמילואידוזיס מסוג TTR בדרך כלל יש מחלה מוגבלת ללב, הם בדרך כלל זקנים מדי כדי להיחשב מועמדים מתאימים להשתלת לב. השתלה עשויה להיות אופציה עבור אדם צעיר נדיר שיש לו עמילואידוזיס לב מסוג TTR.

טיפול בהפרעה של עמילואידוזיס

ראשי, AL- סוג עמילואידוזיס. סוג זה של עמילואידוזיס נגרמת בדרך כלל על ידי שיבוט חריג של תאי פלזמה המייצרת כמויות גדולות של עמילואיד מסוג AL. כתוצאה מכך, בשנים האחרונות פיתחו משטרי כימותרפיה כדי לנסות להרוג את התאים הלא תקינים של התאים. מינון גבוה של מלפלן ואחריו השתלת מוח עצם הוא הטיפול הנפוץ ביותר. למרבה הצער, אנשים עם עמילואידוזיס AL שיש להם מעורבות לב הם לעתים קרובות לא בריא מספיק כדי לסבול את זה סוג של טיפול אגרסיבי. משטרי כימותרפיה אחרים ניתן להשתמש בהם אנשים, עם זאת, לפחות תגובה חלקית נראה ברובם. אם עמילואידוזיס AL יכול להיות מאובחן ומטופל לפני שהוא הופך נרחב, תוצאה משופרת היא הרבה יותר סביר.

עמילואידוזיס משני. רק מיעוט קטן של אנשים עם עמילואידוזיס לב יש מצב זה. עם זאת, טיפול אגרסיבי של ההפרעה הדלקתית הבסיסית עשוי להאט את התקדמות העמילואידוזיס.

עמילואידוזיס סניאלי. אצל אנשים עם עמילואידוזיס לבבי הנגרם על ידי עמילואיד TTR, החלבון העודף מיוצר בכבד. מתברר כי עמילואידוזיס מסוג TTR הוא משני סוגים. באחד מסוגים אלה, מגוון נדיר זה נראה אצל אנשים צעירים, השתלת כבד מסיר את מקור החלבון עמילואיד מסוג TRR ועוצר את ההתקדמות של עמילואידוזיס. למרבה הצער, אצל אנשים מבוגרים שיש להם את העמילואידוזיס הטיפוסי יותר מסוג TTR, השתלת כבד אינה משפיעה על התקדמות המחלה.

סמים נמצאים תחת חקירה אשר נועדו "לייצב" את החלבון TTR כך שזה לא יצטברו עוד פיקדונות עמילואיד. עם זאת, מוקדם לדעת אם תרופות אלו ישפרו משמעותית את התוצאה של עמילואידוזיס לב מסוג TTR.

שורה תחתונה

עמילואידוזיס לבבי הוא מצב חמור מאוד שגורם לתסמינים משמעותיים, ומקטין באופן משמעותי את תוחלת החיים. כמה תנאים בסיסיים יכולים לייצר עמילואידוזיס, וטיפול אופטימלי - ובמידה מסוימת את הפרוגנוזה - משתנה עם סוג של חלבון עמילואיד כי הוא שהופקדו ברקמות.

למרות עובדות קודרות אלה, נעשית התקדמות משמעותית בהבנת סוגים שונים של עמילואידוזיס לבבי, והקניית אסטרטגיות טיפול אופטימליות לכל אחד מהם.

> מקורות:

> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo A, et al. השתלת לב משולבת: חוויה חד מרכזית. Transpl Int 2015; 28: 828.

> דברי SW, הוקינס פן, פאלק רה. Amyloid מחלות של הלב: הערכה, אבחון, והפניה. הלב 2011; 97:75.

> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U, et al. השתלת מניעה של Cardioverter-דפיברילטור בחולים עם עמילואידוזיס לב חריף וסיכון גבוה למוות לב פתאומי. קצב הלב 2008; 5: 235.

> Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E, et al. מחקר משותף האירופי של תוצאות הטיפול ב 346 חולים עם שלב לב III III עמילואידוזיס. Blood 2013; 121: 3420.