אם אתה מנסה לבחור את תוכנית הבריאות שלך או להשוות תוכניות ביטוח בריאות בארצות הברית, אתה צריך להבין את מערכת מתכת שכבת. The Affordable Care חוק סטנדרטיזציה כיצד תוכניות בריאות מוערכים. מאז שנת 2014, כל תוכניות הבריאות הפרטיות והקבוצתיות החדשות היו צריכות להתאים לאחת מארבע קטגוריות: ברונזה, כסף, זהב או פלטינה (יש חריגה לתוכניות קטסטרופיות הנמכרות בשוק הפרטי ).
שכבת המתכת אומרת לך את הערך האקטוארי של תוכנית הבריאות. זוהי דרך פשוטה להשוות את הערך של תוכנית בריאות אחת לאחרת, כך שתוכל לדעת איזה תוכנית נותן לך את המפץ ביותר עבור הכסף שלך. כל תוכניות הבריאות על אותה שכבת מתכת יש בערך אותו ערך אקטוארי, אם כי הם יכולים להשתנות על ידי כמה אחוזים.
מהו ערך אקטוארי?
הערך האקטוארי של התוכנית אומר לך איזה אחוז של עלויות הבריאות כי תוכנית ביטוח בריאות צפויה לשלם עבור המוטבים שלה. תוכנית עם ערך אקטוארי של 60 אחוזים צפויה לשלם כ 60 אחוזים של עלויות הטיפול הרפואי של הנהנים שלה. המוטבים של התוכנית ישלמו את 40 האחוזים הנותרים של עלויות הטיפול הרפואי שלהם בצורה של השתתפות עצמית , coinsurance , ו copayments .
הערך האקטוארי מחושב עבור תוכנית הבריאות בכללותה (על בסיס "אוכלוסייה סטנדרטית") לא עבור יחידים.
כך, בממוצע, על פני כל המנויים של תוכנית הבריאות, הערך האקטוארי מתאר את אחוז הוצאות הטיפול הרפואי שישולם על ידי התכנית. עם זאת, אחוז הוצאות הטיפול הרפואי שלך משלם את התוכנית ישתנה בהתאם איך אתה משתמש ביטוח הבריאות שלך.
דוגמאות
לדוגמה, נניח שבתוכנית הבריאות שלך יש ערך אקטוארי של 80%, מה שאומר שזו תוכנית זהב.
אם אתה רק להשתמש ביטוח הבריאות שלך כל השנה, אולי כדי לבקר במרפאה דחופה לטיפול במקרה של שפעת, אתה עשוי לגלות כי תוכנית הבריאות שלך לא משלם שום דבר בכלל כלפי הוצאות הבריאות שלך באותה שנה. אם לא היית פוגש את deductible באותה שנה, סביר להניח שאתה בסופו של דבר לשלם את הצעת החוק דחוף עצמך. הכסף ששילמת יזכה לזכות ההשתתפות העצמית שלך. במקרה זה, את תוכנית הבריאות בהחלט לא לשלם עבור 80 אחוז הוצאות הבריאות שלך. שילמת עבור 100 אחוז הוצאות הבריאות שלך.
עם זאת, על פני כל החברות בתוכנית, מקרים בודדים כמו הדוגמה לעיל יהיה מאוזן על ידי מקרים שבהם תוכנית הבריאות שילמה את הרוב המכריע של סך החשבונות של חבר. לדוגמה, אדם שאובחן עם סרטן ומסתיים עם 400,000 $ בחשבונות הרפואיים לשנה ישלם רק 7,350 $ עבור טיפול ברשת בשנת 2018 . תוכנית ביטוח הבריאות תשלם את השאר, אשר יגיע ליותר מ 98 אחוז של הצעת החוק.
וכמה חברים שאינם מקבלים חולה בכלל במהלך השנה ייהנה מכך תוכניות ACA תואם לשלם 100 אחוז הצעת החוק עבור שירותי מניעה כמו בדיקות פיזיות שנתיות ומניעת הריון.
אנשים אלה לא שילמו שום דבר כלפי הוצאות הבריאות שלהם באותה שנה.
כאשר ההוצאות של כל מנויי התוכנית מסתיימות בסוף השנה, תכנית עם ערך אקטוארי של 80% תשלם כ 80% - מההוצאות של כלל המוטבים שלה.
חישובי הערך האקטואריים אינם כוללים דמי ביטוח בריאות או דברים שתכנית הבריאות אינה מכסה. לדוגמה, אם ביטוח הבריאות שלך אינו מכסה ניתוח הרזיה, העלות של ניתוח הרזיה לא ייכללו כאשר מגיע עם הערך של תוכנית הבריאות.
איך מתכת שכבות מתייחסות ערך?
- תוכניות הבריאות בברונזה יש ערך של כ -60 אחוזים
- כסף- Tier יש תוכניות בריאות ערך של כ 70 אחוזים
- זהב ברמה תוכניות בריאות יש ערך של כ 80 אחוז
- תוכניות בריאות פלטינה יש ערך של כ 90 אחוז
באמצעות מערכת מתכת שכבת, אנשים שאינם מבינים בדיוק איך עובד ערך אקטוארי עדיין מבינים באופן אינטואיטיבי כי תוכנית שכבת זהב מספק יתרונות יותר מאשר תוכנית ברונזה שכבה (אבל כפי שמתואר להלן, אנשים עם הכנסה צנועה לבחור תוכנית כסף יכול בסופו של דבר מקבל זהב או פלטינה ברמה הטבות, כתוצאה של סובסידיות ACA כי מפחית את עלויות כיס ).
אני צריך לבחור ברונזה, כסף, זהב או פלטינה?
בסיס הבחירה שלך של שכבת מתכת על יתרת כמה אתה מוכן לשלם פרמיות עם כמה כיסוי אתה צריך. תוכניות ערך גבוה יותר יש פרמיות גבוהות יותר, אבל הם משלמים אחוז גבוה יותר של הוצאות הטיפול הרפואי שלך נמוך יותר עלות, תוכניות ערך נמוך יותר.
כל אחד מהמאמרים שלהלן כולל סעיפים על מי צריך לשקול ומי צריך להימנע זה מתכת ברמה. אם אתה בוחר תוכנית בריאות, ברגע שיש לך לקבוע את המתכת של המתכת של התוכנית, ודא שאתה לא ברשימה של אנשים שיש להימנע זה שכבת.
- תכנית ברונזה - מה זה?
- תוכנית כסף, מה זה?
- זהב תכנית מה זה?
- תוכנית פלטינום, מה זה? (שים לב לאזורים רבים אין תוכניות פלטינה זמין)
הזכאות שלך לסובסידיות ממשלתיות עשויה להשפיע על בחירתך של שכבות מתכת. אם אתה זכאי לסובסידיה ממשלתית לשיתוף עלות (aka, הפחתת עלויות שיתוף או אחריות חברתית) כדי לעזור לך לשלם את ההשתתפות העצמית, המשכורות והמטבע שלך, לא תקבל את הסובסידיה אם אינך קונה כסף תוכנית שכבת כסף באמצעות ביטוח הבריאות של המדינה שלך. כדי ללמוד עוד על סובסידיות, קרא, " האם אני יכול לקבל עזרה תשלום עבור ביטוח בריאות? "
אם אתה זכאי לסובסידיה של שיתוף עלות ואתה קונה תוכנית כסף, אתה יכול בסופו של דבר מקבל כיסוי זה שווה זהב או תוכנית פלטינה, במחיר של תוכנית כסף. לכן חשוב לשים לב לפרטים של כל תוכנית זמין, במקום רק בהנחה כי רמת מתכת אחת תהיה אפשרות טובה יותר מאשר לאחרים.
ובטוויסט אחר אינטואיטיבי נגד, פרמיות עבור תוכניות זהב באזורים מסוימים, עבור כמה enrollees, הם למעשה נמוך יותר פרמיות עבור תוכניות כסף, כמו של 2018. זה בגלל מנהל טראמפ הפסיק להחזיר את חברות הביטוח עבור עלות אחריות חברתית בסוף 2017, חברות הביטוח ברוב המדינות הוסיף את העלות של אחריות חברתית כסף פרמיות התוכנית. זה הביא סובסידיות פרמיה הרבה יותר גדול באזורים מסוימים, תמחור ברמה מתכת כי לא פעל הדפוסים הצפויה (כלומר, כיסוי טוב יותר להיות יקר יותר). אתה יכול לקרוא עוד על איך זה עובד כאן , אבל נקודת takeaway היא שאם אתה מקבל סובסידיה פרמיה, אתה עשוי לגלות כי תוכנית זהב זול יותר מאשר תוכנית כסף, ואתה עלול למצוא כי תוכנית ברונזה הוא זול מאוד.
אם כל תוכניות על שכבת נתונה האם אותו ערך, למה לא רק לבחור את הזול ביותר?
למרות כל התוכניות על שכבה נתונה יהיה אותו ערך אקטוארי, הם יהיו שונים בדרכים אחרות. קח את ההבדלים האלה בחשבון בעת בחירת תוכנית; לבחור תוכנית שעובדת היטב למצב שלך.
לדוגמה, תוכנית זהב אחת עשויה להיות לניכוי של 1,500 $ ו coinsurance של 15 אחוזים. עוד תוכנית זהב עשוי להיות נמוך deductible יחד עם coinsurance גבוה יותר מרשם copays. אם אתה לא יכול להרשות לעצמך לשלם את deductible גדול יותר לפני ביטוח הבריאות שלך בעיטות, אתה יכול לבחור את התוכנית עם deductible נמוך גם אם יש פרמיות מעט גבוה יותר. אתה יודע את הערך האקטוארי של כל תוכניות זהב הוא בערך אותו דבר, ולכן הבחירה שלך מתבצעת על סמך איך אתה רוצה להשתמש בביטוח ולא על כמה זה שווה.
נקודות השוואה אחרות כוללות את רשת תוכנית הבריאות. האם הרופא שלך נמצא ברשת עם כל תוכניות הבריאות שאתה משווה? האם כל רשת של ספקי הרשת גדולה מספיק כדי לתת לך מבחר של ספקי אם תחליט שאתה לא אוהב רופא או בית חולים מסוים רוצה לעבור אחרת?
תרופות מרשם presularies (מכוסה סמים רשימות) ישתנו גם ממבטח אחד למשנהו. אז אולי אתה מסתכל על שלוש תוכניות כסף שונות, אבל רק אחד מהם מכסה סם מסוים שאתה לוקח.
האם תוכנית אחת מציעה לך יותר חופש בחירה מאשר אחר? קופות החולים בדרך כלל לא ישלמו עבור טיפול שאתה מקבל מחוץ לרשת . עם זאת, PPOs ישלם עבור מחוץ לרשת טיפול, אבל בשיעור נמוך יותר מאשר אם היית נשאר ברשת. PPOs אינם זמינים בכל התחומים, אבל כאשר הם זמינים, הם נוטים להיות בין האפשרויות יקר יותר. האם אתה מוכן לשלם פרמיות גבוהות יותר עבור תוכנית המאפשרת לך לקבל טיפול מחוץ לרשת, אם תרצה? או שאתה מעדיף לוותר על חופש הבחירה, אבל לשלם פרמיות נמוכות יותר?
האם ציוני האיכות לתוכנית אחת טובים בהרבה מאשר לתוכנית מתחרה? האם הפרמיות עבור תכנית אחת נמוכות משמעותית מאשר לתוכניות מתחרות עם ציוני איכות דומים?
אם אתה מתכנן להשתמש הרבה ביטוח בריאות שלך, להשוות את out-of- כיס maxs של התוכניות. אם תוכנית אחת יש נמוך משמעותית מחוץ לכיס מקסימום מאשר תוכניות אחרות על שכבת אותו, אתה יכול לחסוך כסף בבחירת התוכנית עם מקסימום מחוץ לכיס מקסימום. תוכלו למצוא מידע נוסף על האופן שבו טכניקה זו פועלת " כיצד לשמור על ביטוח בריאות אם אתה מגיע מחוץ של כיס מרבי ."
> מקורות:
> הפדרלי הרשמה, מרכזי Medicaid ו Medicaid שירותים, מחלקת הבריאות ושירותי האנוש. הגנת החולה ואת חוק טיפול בר השגה; הודעת HHS של פרמטרים לתועלת ולתשלום עבור 2018; תיקונים לתקופות ההרשמה המיוחדות ותוכנית תכנית הפעולה המכוונת ומופעלת. 22 בדצמבר, 2016.