למה לצפות כאשר אתה מצטרף ארגון תחזוקה הבריאות
הבנת הקופה וכיצד הם עובדים היא קריטית בעת בחירת תוכנית בריאות במהלך ההרשמה הפתוחה, כמו גם בעת שימוש בקופה שלך לאחר שאתה נרשם.
מה זה קופת חולים?
הקופה מייצגת ארגון לשמירה על בריאות , סוג של ביטוח בריאות מנוהל . כפי שהשם מרמז, אחת המטרות העיקריות של הקופה היא לשמור על בריאות חבריה. הקופה שלך מעדיף להשקיע סכום קטן של כסף מראש מניעת מחלה מאשר הרבה כסף מאוחר יותר בניסיון לטפל בו.
אם כבר יש לך מצב כרוני , הקופה שלך תנסה לנהל את המצב הזה כדי לשמור על בריאותך ככל האפשר.
החל ב -2016, יותר מ -92 מיליון אמריקנים סווגו בקופת חולים. זה כולל אנשים במעסיק בחסות תוכניות בודדות בשוק, כמו גם אנשים קופות החולים Medicare Advantage ו Medicaid הצליח לטפל קופות החולים.
איך זה עובד?
1. עליך להיות רופא ראשוני.
הרופא הראשי שלך, בדרך כלל רופא משפחה, רופא פנימי או רופא ילדים, יהיה הרופא הראשי שלך יהיה לתאם את כל הטיפול שלך. מערכת היחסים שלך עם הרופא המטפל העיקרי שלך הוא מאוד חשוב בקופה. ודא שאתה מרגיש נוח עם אותו או לה או לעשות מתג. יש לך זכות לבחור את הרופא המטפל שלך כל עוד הוא נמצא ברשת של קופת חולים. אם לא תבחר בעצמך, המבטח שלך יקצה לך אחד.
2. הרופא הראשי שלך צריך להפנות אותך לטיפול מיוחד.
הרופא הראשי שלך יהיה מי מחליט אם אתה צריך סוגים אחרים של טיפול חייב לעשות הפניה בשבילך כדי לקבל את זה. דוגמאות לראות מומחה, מקבל פיזיותרפיה או קבלת ציוד רפואי כגון כיסא גלגלים. דרוש הפניה מבטיחה את הטיפולים, הבדיקות והטיפול המיוחד שאתה מקבל הן נחוצות מבחינה רפואית.
ללא הפניה, אין לך הרשאה עבור השירותים הללו ואת הקופה לא ישלם עבורם.
ההטבה למערכת זו היא שחולים מקבלים פחות שירותים מיותרים. אבל החיסרון הוא שחולים צריכים לראות מספר רב של ספקים (רופא ראשוני, כמו גם המומחה) ולשלם משכורות או שיתוף עלות אחר עבור כל ביקור.
.3 עליך להשתמש בספקים ברשת.
לכל קופת חולים יש רשימה של ספקי שירותי בריאות הנמצאים ברשת ספקיה. ספקים אלה מכסים מגוון רחב של שירותי בריאות כולל רופאים, מומחים, בתי מרקחת, בתי חולים, מעבדות, מתקני רנטגן ומטפלי דיבור. אם אתה מקבל טיפול מחוץ לרשת , הקופה לא תשלם על זה; אתה תהיה תקוע לשלם את כל הצעת החוק בעצמך .
קבלת מחוץ לרשת טיפול יכול להיות טעות מאוד יקר כאשר יש לך קופת חולים. מלא מרשם בבית מרקחת מחוץ לרשת או לקבל בדיקות הדם שלך נעשה על ידי המעבדה הלא נכונה ואתה יכול להיות תקוע עם שטר של מאות או אפילו אלפי דולרים.
זוהי האחריות שלך לדעת אילו ספקים נמצאים ברשת עם קופת החולים שלך. זה לא מסובך מאוד עם קופה כמו קייזר פרמננטה שבו ספקי הרשת הם כולם באותו בניין ולא לראות אף אחד מלבד חולים קייזר.
אבל אם יש לך קופת חולים עם מבטח כמו יונייטד בריאות, אייטנה או וולפוינט, ספקי הרשת שלה לא תמיד יהיו באותו מיקום ולעתים קרובות רואים מטופלים שאינם חברי קופה. אתה לא יכול להניח כי, רק בגלל המעבדה היא למטה במסדרון ממשרד הרופא שלך, כי המעבדה היא ברשת עם הקופה שלך. אתה צריך לבדוק.
ישנם שלושה חריגים לדרישה להישאר ברשת:
- חירום אמיתי.
- לקופה אין ספק ברשת עבור השירות המיוחד הדרוש לך. זה נדיר. אבל, אם זה קורה לך, מראש לארגן את הטיפול מחוץ לרשת עם המומחים קופות - לשמור על הקופה שלך בלולאה.
- אתה נמצא באמצע קורס מורכב של טיפול מיוחד כאשר אתה הופך לחבר קופה, והמומחה שלך אינו חלק מהקופה. רוב קופות החולים קובעות האם ניתן לסיים את הטיפול עם הרופא הנוכחי שלך על בסיס מקרה לגופו.
4. דרישות שיתוף העלות שלך בקופה בדרך כלל נמוכות.
עלות שיתוף כמו deductibles , copayments , ו coinsurance נשמר למינימום עם קופה. חלק מהקופות הממומנות על ידי המעסיק אינן מחייבות השתתפות עצמית כלשהי (או שיש להן השתתפות עצמית מינימלית) ורק דורשות תשלום קטן עבור שירותים מסוימים. בשל עלות נמוכה שלהם שיתוף פרמיות נמוכות, קופות החולים נחשבים אחת החסכונית ביותר בחירות ביטוח בריאות.
עם זאת, בשוק ביטוח בריאות הפרט, שם כ -7 אחוזים מאוכלוסיית ארה"ב השיגו את הכיסוי בשנת 2016, קופות נוטים להיות deductibles גבוה הרבה יותר מחוץ לכיס עלויות. בחלק מהמדינות, התוכניות היחידות הקיימות בשוק הפרטי הן קופות החולים, עם השתתפות עצמית שמגיעה עד כמה אלפי דולרים. ברוב המדינות, נוטים להיות פחות אפשרויות זמינות בשוק הפרט במונחים של סוגי רשת ( קופות החולים, PPO, EPO או קופה ), לעומת השוק בחסות המעסיק, שבו הבחירה בעיצוב הרשת נשארת חזקה יותר.
קופות החולים לעומת סוגי ביטוחי בריאות אחרים
כל סוגי ביטוח הבריאות המנוהל (הכולל כמעט את כל הכיסוי הפרטי בארה"ב) יש כמה דברים במשותף. לדוגמה, אין תוכנית טיפול הבריאותי ישלם עבור טיפול זה לא הכרחי מבחינה רפואית, וכל תוכניות טיפול מנוהל יש מנגנונים במקום כדי לעזור להם להבין מה הטיפול רפואי נחוץ, ומה אכפת לא.
תוכניות טיפול מנוהלות כמו PPOs, EPOs, ו POS תוכניות שונות קופות במספר דרכים. חלק ישלם עבור מחוץ לרשת טיפול, וחלק לא (כולם צריכים, אם זה באמת חירום). חלקם יש עלות נמוכה שיתוף דרישות בעוד אחרים יש deductibles חסון ודורשים coinsurance משמעותי. חלקם דורשים טיפול ראשוני רופא, אבל אחרים לא.
אתה יכול ללמוד יותר על ההבדלים בין סוגי תוכניות הבריאות, קופה, PPO, EPO & POS- מה ההבדל ומי הכי טוב?
> מקורות:
> קרן משפחת קייזר. ביטוח בריאות מכלל האוכלוסייה. 2016.
> K אייסר קרן משפחתית. סה"כ ההרשמה לקופה. ינואר 2016.