קבוצה חוזית של ספקי שירותי בריאות
ביטוח בריאות ספקית רשת היא קבוצה של ספקי שירותי בריאות כי יש חוזה עם ביטוח בריאות המוביל (באמצעות HMO, EPO, או PPO ) כדי לספק טיפול בהנחה.
רשת של תוכנית הבריאות כוללת את הרופאים המטפלים העיקריים , רופאים מיוחדים, מעבדות, מתקני רנטגן, חברות בריאות ביתיות, הוספיס , ספקי ציוד רפואי, מרכזי עירוי, כירופרקטורים, פודיאטריסטים ומרכזי ניתוח באותו יום.
חברות ביטוח בריאות רוצה להשתמש בספקים ברשת שלהם משתי סיבות עיקריות:
- הספקים הללו עמדו בתקני האיכות של תוכנית הבריאות.
- הם הסכימו לקבל את שיעור ההנפקה במשא ומתן עבור השירותים שלהם, במסחר עבור נפח החולה שהם יקבלו על ידי להיות חלק מרשת התוכנית.
למה תוכנית הבריאות שלך לענייני רשת
אתה תשלם נמוך copays ו coinsurance כאשר אתה מקבל את הטיפול מ-בתוך הרשת ספק, לעומת כאשר אתה מקבל את הטיפול שלך מחוץ לרשת ספק. למעשה, קופות רבות לא ישלמו אפילו על טיפול שקיבלת מספק מחוץ לרשת, למעט בנסיבות מקילות . אפילו PPOs פחות מגבילים בדרך כלל גובים 20 או 30 אחוז ביטוח משותף עבור ספקי רשת ו- 50 או 60 אחוז ביטוח משותף עבור ספקי מחוץ לרשת, ונוטים לקבל deductibles גבוה יותר מחוץ לכיס מקסימום כאשר אתה הולך מחוץ לרשת.
ספקית רשת מחייבת את תוכנית הבריאות שלך באופן ישיר, אוספת רק את סכום ההשתתפות העצמית או הסכום הניתן לניכוי ממך בזמן השירותים (תמורת מטבע, שהוא אחוז מהסכום הכולל - מאשר שיעור דירה זהה למשכורת ולהפחתה עצמית - בדרך כלל טוב יותר לשאול את ספק הצעת חוק הביטוח הראשון, ולאחר מכן את הצעת החוק ייקבע על בסיס שער המו"מ כי המוביל יש עם ספק).
עם זאת, ספק מחוץ לרשת עשוי שלא להגיש תביעת ביטוח עבורך. למעשה, רבים דורשים ממך לשלם את כל הצעת החוק בעצמך ולאחר מכן להגיש תביעה עם חברת הביטוח שלך, כך חברת הביטוח יכול להחזיר לך בחזרה. זה הרבה כסף מלפנים ממך, ואם יש בעיה עם הטענה, אתה זה שאיבד את הכסף.
ספק ברשת אינו רשאי לאזן את חשבונך . הם חייבים לקבל את שיעור חוזה, כולל copay שלך או coinsurance, כתשלום מלא או שהם יהיו הפרה של החוזה שלהם עם חברת ביטוח הבריאות שלך.
אבל מאז ספקי מחוץ לרשת אין שום חוזה עם חברת הביטוח שלך, כללים אלה אינם חלים עליהם. במדינות מסוימות, ספק מחוץ לרשת עשוי לחייב אותך מה שהם בוחרים, לא משנה מה חברת הביטוח הרפואי שלך אומר תשלום סביר ומקובל עבור שירות זה. מאז חברת הביטוח שלך ישלם רק אחוז מן האגרה סבירה ומקובל, אתה תהיה על הקרס עבור כל שאר הצעת החוק עם ספק מחוץ לרשת. לכן, ספקית רשת היא בדרך כלל האפשרות הטובה ביותר.
רשת הספק משתנה תחת ACA
חוק טיפול בר-השגה, שעומד בפני ביטול והחלפה סביר תחת מנהל טראמפ , דורש תוכניות בריאות לכסות שירותי חירום מחוץ לרשת, עם עלות שיתוף זהה שהם היו משתמשים אם ספק היה ברשת.
אך אין דרישה שחדר החירום מחוץ לרשת יקבל את התשלום ברמת הרשת שלך כתשלום מלא. כלומר, בית החולים עדיין רשאי לאזן את הצעת החוק עבור החלק של טיפול חירום שקיבלת כי לא היה משולם על ידי תשלום ברמת תוכנית הבריאות שלך ברשת (אתה יכול לראות איך זה יכול לקרות, כאשר אתה מחשיב את זה תוכניות בריאות לשאת ולתת חיובים עם בתי החולים שלהם ברשת, ובית חולים מחוץ לרשת לא יכול לשקול את ההאשמות הנמוכות יותר כדי להיות נאותות).
בשוק הפרט (ביטוח בריאות אתה קונה בעצמך, ולא מקבל ממעסיק או מתוכנית ממשלתית כמו Medicare או Medicaid ), רשתות ספק צמצמו בשנים האחרונות.
ישנן מספר סיבות לכך, כולל:
- ביטוח בריאות ספקים התמקדו מחפשים את ספקי המציעים את הערך הטוב ביותר
- רשתות קטנות יותר נותנות לספקים כוח מיקוח יותר במונחים של תמחור.
- רשת רחבה PPO תוכניות נוטים למשוך חולים חולים, ואת עלויות התביעות וכתוצאה מכך גבוהים יותר.
- קופות החולים עם דרישות הסף עוזרות למבטחים לשמור על עלויות נמוכות, בניגוד ל- PPOs, בהן המטופלים יכולים לבחור לעבור ישירות למומחה בעל עלות גבוהה יותר.
מובילי הביטוח בשוק הפרטי אינם יכולים עוד להשתמש בחיתום רפואי כדי למנוע כיסוי לאנשים עם תנאים קיימים (שוב, זה יכול להשתנות תחת ניהול טראמפ), ואת הכיסוי שהם חייבים לספק הוא אחיד למדי נרחב, הודות ACA של דרישות הטבות בריאותיות חיוניות . ספקים מוגבלים גם במונחים של אחוז דולר פרמיה הם יכולים להוציא על עלויות הניהול.
כל זה הותיר אותם עם פחות אפשרויות להתחרות על מחיר. אחד השדרה שהם עושים עדיין הוא המעבר מ יקר יותר רשת רחבה PPO תוכניות לצמצום קופות רשת. זה כבר מגמה במדינות רבות במהלך השנים האחרונות, וכמה מדינות כבר אין לנו ספקים גדולים מציעים תוכניות PPO בשוק הפרט. עבור enrollees בריא, זה בדרך כלל לא בעיה, שכן הם לא נוטים להיות רשימה מקיפה של הספקים הקיימים הם רוצים להמשיך להשתמש. אבל PPOs רשת רחבה נוטים לערער חולים enrollees - למרות פרמיות גבוהות יותר, כי הם מאפשרים גישה למגוון רחב יותר של מומחים ומתקנים רפואיים. מאחר ותוכניות בריאות אינן יכולות עוד להפלות את הנרשמים החולים על ידי שלילת הסיקור, חברות תעופה רבות בחרו להגביל את הרשתות שלהן.
בחלק מהמדינות, רשתות שכבות זמינות כעת, עם שיתוף עלות נמוך יותר עבור מטופלים המשתמשים בספקים במעמד המועדף של הספק.
כל זה אומר שזה יותר חשוב מתמיד לבדוק את הפרטים של רשת הבריאות שלך, עדיף לפני שאתה צריך להשתמש הכיסוי שלך. ודא שאתה מבין אם התוכנית שלך יכסה מחוץ לרשת טיפול (רבים לא) ואם הם יהיו, כמה זה יעלה לך. ודא שאתה יודע אם התוכנית שלך מחייב אותך לקבל הפניה מרופא המטפל הראשוני שלך לפני שאתה רואה מומחה, ועל מה השירותים מראש אישור נדרש. ככל שתדע יותר על התוכנית של התוכנית שלך, פחות מלחיץ זה יהיה כאשר אתה בסופו של דבר צריך להשתמש הכיסוי שלך עבור תביעה רפואית משמעותית.
עודכנה על ידי לואיז נוריס.
> מקורות:
> Housedocs.house.gov. אוסף של הגנת החולה ואת חוק טיפול בר השגה . כפי שתוקן עד 1 במאי 2010.
> קרן משפחת קייזר. הסבר על בריאות הרפורמית: יחס הפסד רפואי (MLR). 29 בפברואר 2012.