הטבות ביטוח בריאות המבוטא המוסבר

הטבות בריאותיות שנויות במחלוקת

הטבות המבוטחות (הידועות גם בשם "הטבות ביטוח בריאות המנדטוריות" ו"מנדטים ") הן הטבות הנדרשות לכיסוי הטיפול במצבים בריאותיים מסוימים, סוגים מסוימים של ספקי שירותי בריאות וקטגוריות מסוימות של תלויים, כגון ילדים המוטלים לאימוץ. מספר יתרונות הבריאות הם המנדט על ידי המדינה או החוק, החוק הפדרלי - או במקרים מסוימים - שניהם.

בין הממשלה הפדרלית לבין מדינות, יש אלפי מנדט ביטוח בריאות.

למרות המנדטים ממשיכים להיות הוסיף כתנאי ביטוח בריאות, הם שנויים במחלוקת. תומכי החולה טוענים כי מנדטים לעזור להבטיח ביטוח בריאות נאותה בעוד אחרים (במיוחד חברות ביטוח בריאות) מתלונן כי מנדטים להגדיל את העלות של ביטוח בריאות וביטוח בריאות.

דיני ביטוח בריאות המבוטחים

חוקי ביטוח הבריאות המבוטחים המועברים הן ברמה הפדרלית והן ברמת המדינה נופלים בדרך כלל לאחת משלוש קטגוריות:

• דרישה שתוכניות בריאות יכסו שירותי בריאות שונים או טיפולים כגון טיפול בסמים, אמצעי מניעה, הפריה חוץ גופית, שירותי לידה, תרופות מרשם והפסקת עישון.
• דרישה שתכניות הבריאות כוללות כיסוי לטיפול על ידי רופאים שאינם רופאים, כגון דיקור, כירופרקטורים, מיילדות אחות, מרפאות בעיסוק ועובדים סוציאליים.

• דרישה שתכניות בריאות יכסה תלויים ואנשים קשורים אחרים, כגון ילדים מאומצים, תלמידים תלויים, נכדים ושותפים מקומיים.

חוקי ההטבות המנדטוריים חלים לרוב על כיסוי ביטוחי בריאותי המוצע על ידי מעסיקים ועל ביטוח בריאות פרטי שנרכש על ידי יחידים, באמצעות חילופי ביטוח בריאות או מחוץ לחילופין .

אבל יש גם מנדטים החלים על Medicare ו Medicaid / CHIP .

הטבות ביטוח המבוטחות ועלות ביטוח בריאות

רוב האנשים - אם בעד או נגד מנדטים - מסכימים כי הטבות בריאות המנדט להגדיל פרמיות ביטוח בריאות. בהתאם לתועלת המנדט וכיצד תועלת זו מוגדרת, העלות המוגברת של פרמיה חודשית יכולה לעלות מ פחות מ 1% ליותר מ 5%.

מנסה להבין איך תועלת המנדט ישפיע על פרמיית הביטוח הוא מאוד מסובך. חוקי המנדט שונים ממדינה למדינה ואפילו לאותו מנדט, הכללים והתקנות עשויים להשתנות.

לדוגמה, רוב מדינות כיסוי המנדט עבור כירופרקטורים, אך מספר הביקורים מותר עשוי להשתנות ממצב למדינה. מדינה אחת יכולה להגביל את מספר הביקורים של הצ'ירופרקטורים לארבע בכל שנה, בעוד שמדינה אחרת יכולה לאפשר עד 12 ביקורים של צ'ירופרקטורים מדי שנה. מאז שירותי chiropractor יכול להיות יקר, ההשפעה על פרמיות ביטוח בריאות עשוי להיות גדול יותר במדינה עם יתרון נדיב יותר.

דוגמה נוספת היא כיסוי פוריות, אשר אינו נדרש על פי החוק הפדרלי, אך נדרש על ידי מספר מדינות. במדינות אלה, קיימת שונות רחבה במונחים של מה צריך להיות מכוסה במונחים של טיפול פוריות, כלומר, ההשפעה על הפרמיות שונה באופן משמעותי ממצב למדינה.

בנוסף, היעדר מנדטים יכול גם להגדיל את העלות של ביטוח בריאות פרמיות ביטוח. אם מישהו שיש לו בעיה רפואית הולך ללא טיפול רפואי הכרחי כי זה לא מכוסה על ידי הביטוח שלה, היא עלולה להיות חולה יותר צריך שירותים יקרים יותר בעתיד. דוגמה לכך היא העובדה כי טיפול שיניים מבוגר הוא לא אחד היתרונות החיוניים הבריאות המנדט תחת ACA, וגם לא טיפול שיניים מבוגר נדרש להיות מכוסה תחת Medicaid (מדינות מסוימות כוללות כיסוי שיניים בתוכניות Medicaid שלהם, בעוד אחרים don לא. כתוצאה מכך חוסר גישה טיפול שיניים יקרים עלולה לגרום לסיבוכים רציניים לטווח ארוך.

הפדרלי מנדט בריאות יתרונות

החוק הפדראלי כולל מספר מנדטים הקשורים לביטוח:

ACA יתרונות בריאותיים חיוניים (EHBs).
The Affordable Care Act היה שינוי ציון במונחים של הטבות בריאות המנדט, יצירת אוניברסלי הרצפה במונחים של היתרונות הבריאותיים החיוניים, כי יש לכלול על כל אדם חדש וקבוצה קטנה תוכנית הבריאות בכל מדינה. הדרישה לכלול את ה - EHB חלה על כל התוכניות הפרטניות והקבוצתיות הקטנות בתאריכים אפקטיביים של 1 בינואר 2014 ואילך. רשימה של EHBs כוללת:

• שירותים אמבולטוריים (אשפוז)
• שירותי חירום
• אשפוז (אשפוז)
• ליולדות ולידה
• שירותי בריאות הנפש והפרעות שימוש בחומרים
• תרופות מרשם
• שירותים ומכשירים שיקוםיים והשבטיים
• שירותי מעבדה
• טיפול מונע וניהול מחלות כרוניות ( טיפול מניעתי ספציפי הוא ללא תשלום על כל התוכניות החדשות, ללא קשר אם חבר התוכנית פגש את deductible).
• שירותי ילדים, לרבות טיפול אוראלי וראוי ( כיסויי ראיית שיניים וראייה למבוגרים אינם נדרשים להיות מכוסים , ויש גמישות מסוימת מבחינת המנדטים עבור רפואת ילדים).

למעט שירותי טיפול מונע ואשפוז, EHB לא צריך להיות מכוסה על ידי תוכניות קבוצתיות גדולות ("קבוצה גדולה" פירושו בדרך כלל תוכניות המוצעות על ידי מעסיקים עם יותר מ -50 עובדים, אם כי יש ארבע מדינות שבהן "קבוצה קטנה" כולל מעסיקים עם עד 100 עובדים ).

תוכניות קבוצתיות גדולות נוטות להיות די חזקות, עם זאת. וכמה מנדטים אחרים (לדוגמה, הדרישה המתוארת להלן - כי כל התוכניות המוצעות על ידי מעסיקים עם 15 עובדים או יותר כיסוי ליולדות) חלות על השוק קבוצה גדולה.

כיסוי המשך COBRA
COBRA מספק עובדים לשעבר מסוימים התלויים שלהם הזכות להמשיך כיסוי לתקופה מקסימלית של 18 עד 36 חודשים.

כיסוי של ילדים מאמצים
תוכניות בריאות מסוימות חייבות לספק כיסוי לילדים המצוידים במשפחות לאימוץ באותם התנאים החלים על ילדים טבעיים, בין אם האימוץ נהיה סופי או לא.

יתרונות בריאות הנפש
אם תוכנית בריאות מכסה שירותי בריאות הנפש, גבולות שנתיים או דולר לכל החיים חייב להיות זהה או גבוה יותר מאשר גבולות עבור הטבות רפואיות רגילות.

מינימום שהייה בבתי חולים לתינוקות ולאמהות
במסגרת חוק ההגנה על יילודים ואמהות משנת 1996, תוכניות הבריאות אינן יכולות להגביל את ההטבות לכל אורך תקופת הלידה של הלידה הקשורה ללידה עבור האם או היילוד.

ניתוח שחזור לאחר כריתת שד
תוכנית בריאות חייבת לספק למישהו המקבל הטבות הקשורות לכריתת שד עם כיסוי לשיקום השד שעליו בוצעה כריתת שד.

האמריקאים עם מוגבלות Act (ADA)
אנשים עם מוגבלויות ובלתי ניתנים למימוש חייבים לקבל את אותן הטבות לגבי פרמיות, השתתפות עצמית, מגבלות על כיסוי ותקופות המתנה קיימות.

משפחה ומשפט לעזוב חוק (FMLA)
דורש מעסיק לשמור על כיסוי בריאותי למשך חופשת FMLA.

חוק אחידות שירותים לעובדים ולהעברת זכויות עובדים (USERRA)
מעניק לעובד את הזכות להמשך הכיסוי הבריאותי במסגרת תוכניות המעסיק, בהיעדרו מעבודתו בשירות המדים.

הריון אפליה חוק
תוכניות בריאות מתוחזקות על ידי מעסיקים שיש להם 15 עובדים או יותר חייב לספק את אותה רמת כיסוי להריון כמו בתנאים אחרים.

הטבות בריאות ממשלתיות

מדינות שונות מאוד במספר וסוג של הטבות המנדט, אבל על פני כל 50 מדינות, ישנם כ -2000 מנדט תועלת כי כבר לשים במקום במהלך 30 השנים האחרונות.

אתה יכול למצוא מידע על מנדטים המדינה הפרט ממקורות שונים:

• מחלקת הביטוח של המדינה שלך, שבו אתה יכול לגשת מאתר האינטרנט של האיגוד הלאומי של נציב הביטוח
• הוועידה הארצית של המחוקקים הממלכתיים (NCSL)
• אוסף משפחת קייזר של עובדות הבריאות הממשלתיות

תחת ACA, כל חדש (יעיל מאז 2014) תוכניות קבוצתיות בודדים וקטנים בכל המדינות חייב לכלול כיסוי עבור EHBs, חייב להיות רשתות ספק נאותה, חייב לכסות תנאים קיימים הקיימים ולהיות מונפקות ללא התחשבות בהיסטוריה הרפואית.

זהו הסטנדרט המינימלי שעליו צריכות התוכניות לדבוק, אך מדינות יכולות לחרוג מדרישות ה- ACA. כמה דוגמאות של המדינה ספציפית הטבות ספציפיות תועלת הם כיסוי פוריות, כיסוי האוטיזם, והגבלת עלויות מחוץ לכיס עבור מרשמים.

אבל יש חוקים המחייבים מדינות - ולא מבטחים - כדי לכסות את עלות המנדטים לתועלת מעבר לדרישות של ACA, כלומר כמה מדינות בחרה ליישם מנדטים חדשים רק תוכניות קבוצתיות גדולות, אשר אינם כפופים הדרישות החיוניות לבריאות של האגודה לזכויות האזרח (עם זאת, תוכניות מבוטח עצמי מוסדר תחת כללים פדרליים ולא פיקוח ממשלתי, ולכן הם אינם כפופים לדרישות חדשות שהמדינות קובעות, רוב תוכניות הקבוצה הגדולות מאוד מבוטחים בעצמם).

> מקורות:

> קרן משפחת קייזר. עובדות בריאות המדינה

> הוועידה הארצית של המחוקקים. אוטיזם וביטוח, דיני המדינה. 7 ביוני, 2017.

> הוועידה הארצית של המחוקקים. 2011-2014 ביטוח בריאות הרפורמה חוקקה חוקי המדינה הקשורים חוק טיפול בר השגה. 17 ביוני 2014.

> הוועידה הארצית של המחוקקים. המבוטחים בביטוח המדינה והוראות הטבות בסיסיות של האגודה לזכויות האזרח. 8 במרץ, 2017.