מהו ערך אקטוארי & מה זה אומר עבור ביטוח הבריאות שלי?

הערך האקטוארי הוא מדד לאחוז עלות הטיפול הרפואי המשולם על ידי תוכנית ביטוח בריאות. זה הפך להיות חשוב במיוחד מאז חוק טיפול משתלמת יושמה, כי ACA ציות דורש הפרט וקבוצות בריאות קטנות הקבוצה ליפול בטווחים ספציפיים במונחים של הערך האקטוארי שלהם.

הרעיון עצמו הוא פשוט למדי: תוכנית הבריאות משלמת אחוז מסוים של עלויות הטיפול הרפואי, וחברי התוכנית לשלם את השאר.

אבל זה חיוני כדי להבין כי הערך האקטוארי אינו מחושב על בסיס per-enrollee. במקום זאת, היא מחושבת על פני אוכלוסייה סטנדרטית (האוכלוסייה הסטנדרטית מבוססת על נתונים שנאספו על פני 54 מיליון נרולים בתוכניות לביטוח בריאות פרטני וקבוצתי). במילים אחרות, אם לתוכנית מסוימת יש ערך אקטוארי של 70%, היא תשלם 70% מהעלויות הבריאותיות הממוצעות בכל האוכלוסייה הסטנדרטית. זה לא , עם זאת, לשלם 70 אחוזים של כל עלויות enrollee .

תוכנית אחת, ערך אקטוארי אחד, תוצאות שונות מאוד עבור חברים בודדים

כדוגמה, לשקול תוכנית עם $ 2,500 deductible ו $ 5,000 מחוץ לכל כיס מקסימום, כי רק מכסה שירותי מניעה לפני deductible הוא פגש. נניח כי בוב יש כיסוי במסגרת תוכנית זו, ואת הטיפול הרפואי היחיד שלו במהלך השנה הוא טיול דחוף טיפול עבור כמה תפרים כאשר הוא חותך את ידו. למען הפשטות, נאמר כי הצעת החוק דחוף הוא 1,500 $.

זה פחות מאשר deductible שלו, אז בוב יצטרך לשלם את כל 1,500 $. במילים אחרות, הוא שילם 100 אחוז מעלויות הטיפול הרפואי שלו בשנה - ומבטחו שילם 0% (בהנחה שהוא לא מקבל כל טיפול מונע).

עכשיו בואו ניקח בחשבון אלן, שיש לו כיסוי תחת אותה תוכנית. אלן אובחן כחולה בסרטן בחודש פברואר, ופוגע בכיסו של התוכנית באותו החודש.

עד סוף השנה, תוכנית ביטוח הבריאות של אלן שילמה 240,000 $ עבור הטיפול שלו, ואלן שילם 5,000 $ (מכיסו מחוץ לכל כיס). במקרה של אלן, פוליסת הביטוח שלו שילמה 98% מעלויותיו, ואלן שילם רק 2% מהעלויות.

אבל לאלן ובוב יש את אותה התוכנית, ובדוגמה זו, נגיד שזו תוכנית כסף , שמשמעותה שיש לה ערך אקטוארי של כ -70%. אם מסתכלים על זה מנקודת מבט זו, ברור כי על בסיס אישי, יש וריאציה רחב במונחים של אחוז של כל עלויות enrollee כי מכוסים על ידי תוכנית הבריאות, כפי שהוא תלוי כמה טיפול רפואי כל אדם צריך במהלך השנה. אבל בסך הכל, על פני אוכלוסייה סטנדרטית, את התוכנית כי בוב אלן יש מכסה ממוצע של כ 70 אחוז מהעלויות.

ACA והערך האקטוארי

על פי תקנות ACA, כל התוכניות החדשות והקבוצתיות החדשות (החל מינואר 2014 ואילך) נדרשות להתאים לאחת מארבע רמות מתכת, אשר מסווגות לפי ערך אקטוארי (שים לב שתכניות קטסטרופיות , שאינן תואמות את המתכת מותרות גם בשוק הפרטי, אך ניתן לרכושן רק על ידי אנשים מתחת לגיל 30, או אלה שיש להם פטור קשה מהמנדט האישי של רשות ההגבלים העסקיים ).

רמות המתכת מעוצבות כמו ברונזה, כסף, זהב ופלטינה. לתכניות ברונזה יש ערך אקטוארי של כ -60%, תוכניות כסף 70%, תוכניות זהב 80% ותוכניות פלטינה 90%. מכיוון שקשה למבטחים לתכנן תוכניות בעלות ערך אקטוארי מדויק, ה- ACA מאפשר טווח של מינימום של +/- 2. כלומר, למשל, לתכנית כסף יש ערך אקטוארי בין 68% ל -72%, ותוכנית זהב יכולה להיות בעלת ערך אקטוארי בין 78% ל -82%.

בחודש דצמבר 2016, HHS הסתיים כלל המאפשר תוכניות ברונזה (ערך אקטוארי בערך 60 אחוזים) יש טווח minus של -2 / + 5, החל בשנת 2018 (כלומר, בין 58 ו - 65 אחוזים).

לאחר מכן באפריל 2017, HHS הסתיים ייצוב שוק תקנות המאפשרים את המינימיס טווח להרחיב ל -4 / + 2 עבור כסף, זהב, פלטינה תוכניות, ולהרחיב עוד את טווח minus חדש עבור תוכניות ברונזה ל -4 / + 5 .

על פי הכללים החדשים, יעיל בשנת 2018:

חישוב הערך האקטוארי: רק EHBs ברשת נספרים

הממשלה הפדרלית יצרה מחשבון ערך אקטוארי - המתעדכן מדי שנה - שבו משתמשים המבטחים כדי לקבוע את הערך האקטוארי של התוכניות שהם מציעים לשנה הבאה (להלן הסבר למחשבון הערך האקטוארי של 2017).

רק בחישוב נחשבים רק שירותים הנחשבים כיתרונות בריאותיים חיוניים (EHB). למבטחים מותר לכסות שירותים נוספים, אך אין בכך כדי לחשב את הערך האקטוארי של התכנית.

בנוסף, חישובי הערך האקטוארי חלים רק על הכיסוי בתוך הרשת, ולכן הכיסוי החוץ - רשת שתוכנית מספקת - אם בכלל - אינו חלק מהקביעת הערך האקטוארי של התכנית.

תוכניות גדולות בקבוצה מבוטח עצמי יש כללים שונים

הדרישות המתמטיות של ערכי המתכות האקטואריות באק"א חלות על תוכניות קבוצתיות בודדות וקטנות. אבל תוכניות הקבוצה גדול ( ברוב המדינות, כלומר יותר מ -50 עובדים, אבל בכמה מדינות, זה אומר יותר מ -100 עובדים ) ותוכניות מבוטח עצמי יש כללים שונים.

עבור תוכניות גדולות וקבוצות מבוטחים, הדרישה היא שהתוכנית מספקת ערך מינימלי, המוגדר ככיסוי של לפחות 60% מהעלויות עבור אוכלוסייה סטנדרטית. יש מחשבון ערך מינימלי הדומה למחשבון הערך האקטוארי המשמש לתכניות קבוצתיות בודדות וקטנות, אך לחישובים יש מספר הבדלים מרכזיים .

קבוצה גדולה תוכניות מבוטח עצמי לא צריך להתאים את קטגוריות המתכת ברמה החלים על הפרט וקבוצת קבוצה קטנה, ולכן לא יכול להיות וריאציה יותר מתוכנית אחת לאחרת בקבוצה גדולה בשוק המבוטח העצמי. תוכניות אלה צריכות לכסות לפחות 60 אחוזים מהעלויות הממוצעות של אוכלוסייה סטנדרטית, אך הן יכולות לכסות כל אחוז מהעלויות מעל לרמה זו, מבלי לעצב את ההטבות שלהן כך שיתאימו לטווחים מוגדרים.

תוכניות עם אותו ערך אקטוארי בדרך כלל יש תוכניות שונות

מחשבון הערך האקטוארי מאפשר למבטחים לעצב תוכניות ייחודיות, שכל אחת מהן מגיעה בתוך אותו טווח ערך אקטוארי. זו הסיבה שאתה יכול להסתכל על 10 תוכניות כסף שונים ולראות 10 עיצובים שונים מאוד התוכנית, עם מגוון רחב של deductibles , copays, ו coinsurance .

ביטוח הבריאות של קליפורניה דורש את כל התוכניות עבור קבוצות בודדות וקבוצות קטנות להיות סטנדרטית , כלומר, ברמת מתכת מסוימת, כל התוכניות הזמינות זהים כמעט במונחים של הטבות מתוכנית אחת לאחרת, למרות שלכולם יש רשתות ספקיות שונות . ישנן מספר מדינות אחרות הדורשות כמה תוכניות סטנדרטיות, אלא גם לאפשר תוכניות לא סטנדרטיות, ו- HealthCare.gov debuted תוכניות סטנדרטי (בנוסף תוכניות לא סטנדרטי) בשנת 2017.

אבל סטנדרטיזציה התוכנית היא לא אותו הדבר כמו הערך האקטוארי. אם מדינה או חילופי דורש תוכניות להיות סטנדרטי, כל התוכניות הזמינות יהיו היתרונות המדויקים בכל המדדים משמשים סטנדרטיזציה (deductibles, copays, coinsurance, מחוץ לכל כיס מקסימום, וכו '). זאת בניגוד לדרישות שווי אקטואריות, המאפשרות שינוי משמעותי מבחינת תכנון התוכנית והטבותיה, גם עבור תוכניות בעלות ערך אקטוארי זהה.

ההבדלים בין התכניות באותה רמה מתכתית יכולות להתרחש גם כאשר לתכניות יש את אותו ערך אקטוארי (למשל, שתי תוכניות בעלות עיצובים שונים של תועלת יכולות להיות בעלות ערך אקטוארי של 80% בדיוק). אבל טווח המינימום המותרים בכל רמה מתכתית והרחבת הטווח ל -2018 - מגדילה עוד יותר את הווריאציה המותרת ברמת מתכת אחת. בשנת 2018, תוכנית בעלת ערך אקטוארי של 56% היא תוכנית ברונזה, וכך גם תוכנית בעלת ערך אקטוארי של 65%. ברור, שתי תוכניות אלה יהיו עיצובים תועלת שונה מאוד, אבל שניהם היו נחשבים תוכניות ברונזה.

> מקורות:

> American Academy of Actuaries MV / AV תרגול הערה קבוצת עבודה > ערך מינימלי וערכים אקטואריים קביעת לפי חוק טיפול משתלמת . אפריל 2014.

> מחלקת בריאות ושירותי אנוש. סופי 2017 מתודולוגיה מחשבון ערך אקטוארי . 21 בינואר, 2016.

> מחלקת בריאות ושירותי אנוש. הגנת החולה ואת חוק טיפול בר השגה, ייצוב שוק . אפריל 2017

> הרשמה פדרלית. הגנת החולה ואת חוק טיפול בר השגה; הודעת HHS של פרמטרים לתועלת ולתשלום עבור 2018; תיקונים לתקופות ההרשמה המיוחדות ותוכנית תכנית הפעולה המכוונת ומופעלת. 22 בדצמבר, 2016.