איך את out-of- כיס מקסימום עובד

Out-of-Pocket מקס: איך זה עובד וכיצד ACA מסדיר את זה

ביטוח הבריאות מחוץ לכל כיס מקסימום הוא הסכום הגדול ביותר של כסף תצטרך לשלם כלפי עלות הבריאות שלך בכל שנה, בהנחה שאתה מקבל טיפול זה מכוסה על ידי תוכנית הביטוח שלך להשתמש ברשת בתי חולים ורופאים.

לאחר ששילמת מספיק deductibles , שיתוף משלם ו coinsurance כדי להגיע שלך מחוץ לכל כיס מקסימום, את חברת ביטוח הבריאות משלם עבור כל שאר שלך ברשת, רפואי צורך רפואי עבור שאר השנה.

אבל זה לא תמיד עובד ככה. למרות out-of-pocket המרבי נועד להגביל את הסיכון הפיננסי כאשר יש לך עלויות בריאות גבוהות , זה חושף את חברת ביטוח הבריאות שלך יותר סיכונים פיננסיים. לכן, חברות ביטוח בריאות פיתחו טכניקות יצירתיות כדי להפחית את הסיכון. טכניקות אלה גורמים לבלבול לגבי מה שקובע כלפי מקסימום מכיסך, מה שמבטח הבריאות שלך משלם עבורו לאחר שהגיע אליו, וכיצד מגבלתך מחוץ לכיס היא באמת.

איך את out-of-Pocket מקסימום עובד בדרך כלל

בואו נסתכל על דוגמה: יש לך deductible של $ 1,000, מטבע של 20 אחוזים, וכן מחוץ לכל כיס של 5,000 $ בשנה.

אתה שובר את הקרסול. אתה נלקח לניתוח באותו לילה. אתר הניתוח שלך הופך נגוע. אתה מאושפז במשך שבועיים, יש שתי ניתוחים, ולקבל IV אנטיביוטיקה בבית באמצעות טיפול רפואי בבית עוד שלושה שבועות.

הנה איך את החשבונות היו מחסנית ללא מקסימום מחוץ לכיס לעומת עם מחוץ לכל כיס מקסימלי של 5,000 $:

• חשבון חדר המיון שלך הוא $ 4,000.
  ללא גבול מחוץ לכיס, אתה משלם את $ 1,000 deductible ו 600 $ ב coinsurance.
  עם out-of-pocket להגביל, אתה משלם את אותו $ 1,000 deductible ו $ 600 ב coinsurance.
  

• חשבון בית החולים שלך הוא 40,000 $.
  ללא גבול מחוץ לכיס, אתה משלם $ 8,000 coinsurance (20 אחוזים).
  עם out-of-pocket גבול, אתה משלם רק 3,400 $. הגעת למקסימום מכיסך ואתה מפסיק לשלם (הסכום הכולל של 5,000 $ מגיע מ -1000 $ שלך, $ 600 coinsurance לביקור ER, ו 3,400 $ coinsurance עבור חשבון בית החולים).
  
• חשבון הבית הבריאות שלך הוא 3000 $.
  ללא גבול מחוץ לכיס, אתה משלם $ 600 coinsurance.
  עם גבול מחוץ לכיס, אתה לא משלם כלום. מבטח הבריאות שלך משלם את מלוא עלות הטיפול הרפואי בבית שלך כי כבר הגעת למקסימום.
  
• העלות הכוללת של הקרסול השבור שלך היא 47,000 $.
  ללא גבול מחוץ לכיס, אתה משלם $ 10,200; המבטח שלך משלם 36,800 $.
  עם מגבלה מחוץ לכיס, אתה משלם 5,000 $; המבטח שלך משלם 42,000 $.
  
• אתה צריך יותר שירותי בריאות מאוחר יותר השנה.
  ללא גבול מחוץ לכיס, היית משלם את 20% מטבע המטבעות.
  עם גבול מחוץ לכיס, אתה משלם כלום.

מחוץ לכללים כיס משתנה במידה ניכרת לפני 2014

שלך מחוץ לכיס גבול של 5,000 $ הציל לך הרבה כסף, אבל זה עלה חברת ביטוח הבריאות שלך כמו שזה הציל אותך. לפני טיפול Affordable חוק התחיל הרגולציה מחוץ לכיס מגבלות, כמה חברות ביטוח בריאות השתמשו אסטרטגיות שונות כדי לשמור על העלויות שלהם (פרמיות) נמוך ככל האפשר.

התאמות אלה העבירו יותר את העלות של הבריאות שלך עליך: אתה משלם יותר, והם משלמים פחות. מבטחים השתמשו שלוש טכניקות בסיסיות לעשות את זה, שאף אחד מהם מותר יותר, הודות ACA:

1. הטכניקה הראשונה עשה את זה קשה לך להגיע לגבול על ידי לא מזכה את כל ההוצאות שלך כלפי מקסימום מחוץ לכיס. מבטח עשוי להחליט שלא לצרף אחד או יותר מאלה לגבול:
   • ניתן לניכוי
   • קופאים
   • ביטוח מטבע לתרופות
   • ביטוח לבדיקות
   • ביטוח מטבע עבור טיפול מחוץ לרשת
   נניח את הכללים של תוכנית הבריאות שלך לא זיכוי deductible לכיוון שלך מחוץ לכל כיס מקסימלית. אם היה לך $ 1,000 deductible ו $ 5,000 מחוץ לכל כיס מקסימום, אתה באמת צריך לשלם $ 6000 לפני המבטח שלך התחיל להרים 100 אחוז מהעלויות. מחקר שנערך בשנת 2013 על ידי HealthPocket הראה כי 38% מתוכניות הבריאות שנרכשו באופן פרטי לא זיכו את ההשתתפות העצמית ביחס למקסימום.
   

1. בטכניקה השנייה, המבטח לא שילם 100 אחוז של עלויות הטיפול הרפואי שלך לאחר שהגעת מחוץ לכיס שלך.
   
   לדוגמה, תוכנית בריאות ייתכן שיהיה צורך להמשיך לשלם בכל פעם שאתה רואה את הרופא למרות שכבר הגעת למקסימום מחוץ לכיס. במקרה זה, להגיע למקסימום היה מוגן לך משלם coinsurance עבור שאר השנה, אבל לא משלמים payays.
   
   למד את ההבדל בין copays ו coinsurance .
   
   חלק מהבריאות לא כולל תרופות מרשם סמים מן המקסימום מחוץ לכיס. במקרה זה, יהיה עליך להמשיך לשלם את חלקך בעלויות המרשם גם לאחר שהגעת למגבלת הכיס שלך. אם היה לך ביטוח מטבע של 30% עבור סמים, ואתה היית על תרופה ביולוגית במחיר גבוה שעולה 30,000 $ בשנה, היית משלם 9,000 $ עבור התרופה, למרות שיש לך 5,000 $ מחוץ לכל כיס מקסימום.
   
2. הטכניקה השלישית יצרה נפרד מחוץ בכיס maxs עבור חלקים שונים של ביטוח בריאות הכיסוי. הדוגמה הנפוצה ביותר היתה מקסימלית מחוץ לכיס עבור תרופות מרשם נפרד מחוץ לכל כיס לכל דבר אחר.
   
   לאחר שהגעת למגבלה מחוץ לכיס עבור סמים , המבטח כיסה 100 אחוזים מן העלות של מרשמים שלך, אבל אתה ממשיך לשלם את חלקה של עלויות שאינן סמים. לאחר שהגיע למכסה המרבי לכל הכיסויים האחרים , המבטח כיסה 100 אחוז מהעלויות הבריאותיות שאינן תרופה, אך המשכת לשלם את חלקך בעלויות התרופה, אלא אם כן פגשת גם את ההוצאות מחוץ לבית, כיס מקסימלי לסמים.
   
   חברת ביטוח הבריאות לא מכסה 100 אחוז מהטיפול הרפואי שלך עד שהגענו לגבולות מחוץ לכיס. אם כל מגבלה היא 5,000 $, שילמת 10,000 $ לפני שתוכנית הבריאות החלה לשלם 100%.

The Affordable Care Act & מחוץ- Pocket מרבי

לא רק טכניקות אלה של סיכוני סיכון מבלבלות עבור הצרכנים, אבל הם גם השאירו אנשים מרגישים כאילו הם טופלו בצורה לא הוגנת. אחרי הכל, אם היה לך מחוץ לכל כיס מקסימלית של 5,000 $, אז למה אתה צריך היית צריך לשלם $ 9,000 מחוץ בכיס עבור תרופות מרשם כי היה מכוסה על ידי תוכנית הבריאות שלך? מחוקקים הגיבו לתסכול הצרכנים על ידי ויסות ביטוח בריאות מחוץ לגבולות הכיס.

The Affordable Care חוק עושה מחוץ לכל כיס maxs פחות מסובך. היא מציבה גבול לכמות המקסימלית של הכיסא בכל שנה. זה דורש כי deductibles, copays, ו coinsurance כל לקבל לזכות את מחוץ לכל כיס גבול. דרישה זו מבטלת את הטכניקה מספר 1 של מבטחי ביטוח בריאות.

ACA דורש תוכניות בריאות לשלם 100 אחוז מהעלויות עבור טיפול מכוסה של ספקי הרשת למשך שארית השנה לאחר מכסת out-of-pocket כבר הגיע. דרישה זו מבטלת את הטכניקה מספר שתיים.

בשנת 2017, לא סבא תוכניות בריאות לא יכול להיות מחוץ לכל כיס מקסימום עודף של 7,150 $ עבור אדם בודד, או 14,300 $ עבור משפחה (ואת הפרט מחוץ בכיס גבולות חייב להיות מוטבע על תוכניות בריאות המשפחה , ולכן אחד חבר המשפחה לא יכול להיות נדרש לשלם יותר מ 7,150 $).

בשנת 2018, מגבלות אלה יגדל ל 7,350 $ עבור אדם ו 14,700 $ עבור משפחה. כפי שקורה תמיד, תוכניות בריאות יוכלו להיות מחוץ לכיס גבולות הרבה מתחת סכומים אלה (ורבים יהיה), אבל לא מעליהם.

האגודה לזכויות האזרח יצרה גם סבסוד ביטוח בריאות שמפחית את מקסימום הכיסא עבור אנשים זכאים של אמצעים צנועים, וזה ימשיך לחול בשנת 2018.

הסובסידיה ורוב ההגנות הצרכניות של האגודה למלחמה בסרטן החלו ב -1 בינואר 2014. עם זאת, חלק מתכניות הבריאות הקבוצתיות הגדולות לא היו חייבות לעמוד בתכנית עד שנת התוכנית שתחילתה ב -1 בינואר 2015 (לאחר מתן טיפול רפואי ומרשם בנפרד, הם הורשו להיות נפרדים מחוץ לכיס גבולות בשנת 2014). תוכניות סבו לא צריך לציית לכל החוקים של ACA, כך שהם יכולים להמשיך להשתמש בכללים הישנים שלהם לגבי מכסימום של כיס. במדינות עדיין לאפשר להם להתקיים, תוכניות סבתא יכול גם להמשיך להשתמש מראש שלהם מראש מכסימום אקא, אבל תוכניות סבתא יצטרכו לסיים עד סוף 2018.

כיצד להגן על עצמי?

אל תירגע לתוך שאננות כי הגנות הצרכן נמצאים במקום. יש עדיין כמה עלויות אתה תהיה אחראי לשלם לאחר הפגישה מחוץ לכל כיס מקסימום. אלו כוללים:

• דברים שתוכנית הבריאות שלך מחליטה אינם נחוצים מבחינה רפואית.
• חלק יתרת החיוב ושיתוף עלות עבור טיפול רפואי מחוץ לרשת .
• דברים שאינם מכוסים על ידי תוכנית הבריאות שלך כמו ניתוח קוסמטי.
• שיתוף עלות עבור דברים שאינם נחשבים יתרונות בריאותיים חיוניים. אלה שאינם חיוניים הטבות נוספות perks תוכנית הבריאות שלך לא צריך לספק אבל בוחר.
• דמי ביטוח הבריאות שלך.

כל תוכנית בריאות מספקת סיכום של הטבות כיסוי או סיכום סיכום תוכנית תיאור כי מה out-of-pocket להגביל הוא כמו גם מה עושה ואינו זוכה על זה. שים לב לכך כאשר אתה משווה תוכניות במהלך ההרשמה הפתוחה, או כאשר אתה קניות עבור ביטוח בריאות . אתה יכול גם להתקשר לתוכנית הבריאות שלך ולשאול.

אין שום דבר לא מוסרי על מבטחים הבריאות מנסה להגביל את הסיכון שלהם כל עוד הם פועלים בתוך החוק לספק הסבר ברור של תנאי מדיניות. הנטל הוא עליך לוודא שאתה מבין את הכללים של תוכנית הבריאות שלך. אתה צריך להבין כמה אתה יכול להיות על הקרס עבור כל שנה, כך שתוכל תקציב כראוי ולהפוך תוכניות מגירה במקרה הגרוע ביותר.

איך ה- AHCA ישנה את הכללים?

חוק הבריאות האמריקני (AHCA) עבר את הבית בתחילת מאי . הסנאט כותב גרסה משלהם, אבל לא היו להם שום דיונים או דיון ציבורי, אז אנחנו לא יודעים כמה הגרסה הבית הם מתכננים לשמור.

אבל את הגירסה בית של הצעת החוק שומרת את מחוץ ACA של כיס גבולות במקום. עם זאת, זה גם יאפשר למדינות לחפש ויתורים שבו הם יכולים להגדיר מחדש מה נחשב יתרון בריאותי חיוני . וגם את מחוץ של ACA של כיס גבולות חלים רק על היתרונות הבריאותיים החיוניים. כך שאם המדינה תאפשר, למשל, למבטחי בריאות להציע תוכניות שיווק פרטניות שאינן מכסות את היולדות (על ידי הגדרה מחדש של הטבות בריאותיות חיוניות ולא כולל טיפול ליולדות ברשימה), עלות הטיפול ביולדות תהיה מלאה, של כיס עבור ההורים החדשים, ולא היה לספור את תוכנית הביטוח של כיס לכל היותר.

הסנאט רשאי או לא יכול לשמור על הוראה המאפשרת למדינות להגדיר מחדש יתרונות בריאותיים חיוניים, אבל אם הם עושים, זה יחליש את ההגנות הניתנים על ידי מכסה של ACA על מקסימום מחוץ לכיס עלויות.

_{מקורות:}

_{מרכזים עבור Medicare ו Medicaid שירותים, Affordable Care Act יישום שאלות נפוצות הגדר 18.}

_{משרד הבריאות ושירותי האנוש .} > הגנת החולה ואת חוק טיפול בר השגה; תקנים הקשורים ליתרונות בריאותיים חיוניים, ערך אקטוארי והסמכה . 25 בפברואר 2013.

> הפדרלית הרשמה, החולה > הגנה > ובמחיר סביר טיפול חוק; הודעת HHS של פרמטרים לתועלת ולתשלום עבור 2018; תיקונים לתקופות ההרשמה המיוחדות ולתוכנית תכנית הצרכן המכוונת . 22 בדצמבר, 2016.

_{מחלקת העבודה של ארצות הברית. שאלות נפוצות על Affordable Care Act יישום חלק XII. 20 בפברואר 2013.}

_{מחלקת העבודה של ארצות הברית. שאלות נפוצות על יישום טיפול במחיר משתלם (חלק XVIII) ומימוש בריאות הנפש, 9 בינואר 2014.}