המדריך שלך לתנאים קיימים ולכללים המגנים עליך
לאמריקאים רבים יש בעיות בריאותיות, שחברות ביטוח יכולות להגדיר כמצבים קיימים . מצב קיים מראש היא בעיה בריאותית שקיימת לפני הגשת בקשה לביטוח בריאות או הצטרפות לתוכנית בריאות חדשה.
בסופו של דבר, חברות ביטוח פרטיות וקופות חולים הן עסקים המתמקדים בשורה התחתונה הפיננסית שלהם.
זה האינטרס שלהם, אם כן, כדי להוציא אנשים עם התנאים הקיימים מראש, להטיל תקופת המתנה לפני תחילת הכיסוי או לגבות פרמיות גבוהות יותר והוצאות מחוץ לכיס כדי לכסות אנשים עם תנאים קיימים, שכן אנשים אלה צפויים עלות המבטח יותר בהוצאות התביעות. אבל הוראות כאלה אינם פופולריים, ולהפוך אותו קשה יותר עבור אנשים כדי לקבל כיסוי בריאותי, ולכן תקנות המדינה השונים הפדרלי יש מוסדר בעיה זו ברוב שווקי הביטוח.
מצב קיים מראש יכול להיות משהו נפוץ כמו לחץ דם גבוה או אלרגיות, או רציני כמו סרטן, סוג 2 סוכרת , או אסטמה - בעיות בריאותיות כרוניות המשפיעות על חלק גדול של האוכלוסייה.
לפני שנת 2014, ברוב המדינות , תוכנית אישית בשוק הבריאות (סוג שאתה קונה את עצמך, בניגוד לקבל ממעסיק) יכול להכחיש כיסוי עבור כל דבר הקשור למצב הקיים שלך, לגבות לך פרמיות גבוהות יותר על בסיס ההיסטוריה הרפואית שלך , או אפילו לדחות את הבקשה שלך לגמרי.
ואם היית נרשם לתוכנית של המעסיק, אתה מתמודד תקופות המתנה פוטנציאל עבור הקיים הקיים כיסוי אם לא היית לשמור על כיסוי מתמשך לפני ההרשמה לתוכנית החדשה.
The Affordable Care Act ו מראש קיימים תנאים
אחד הסימפטומים של הגנת החולה ואת חוק טיפול במחיר סביר שנחתם לתוך החוק במארס 2010, היה חיסול של תנאי הקיימות הקיים שהוטלו על ידי תוכניות בריאות.
החל מחודש ספטמבר 2010, ילדים מתחת לגיל 19 עם תנאים מוקדמים לא יכלו למנוע גישה לתוכנית הבריאות של הוריהם , וחברות ביטוח כבר לא הורשו להוציא את התנאים הקיימים מראש מכיסוי בריאותי של ילד.
החל בינואר 2014, כל תוכניות הבריאות החדשות (הן על והחוצה חילופי ) היו נדרשים להיות מובטחת בעיה, כלומר, התנאים הקיימים כבר לא יכול להילקח בחשבון כאשר המבקש נרשם. פרמיות יכול להשתנות רק על פי גיל, מיקוד, שימוש בטבק, ואת גודל המשפחה. אז אדם באמצע הטיפול בסרטן ישלם את אותו פרמיה כמו השכן בגיל זה שהוא בריא לחלוטין, ואת טיפולי הסרטן יהיה מכוסה על ידי תוכנית הבריאות החדשה.
מאוחר יותר במאמר זה, נבחן את השינויים הפוטנציאליים תחת ניהול טראמפ. אבל קודם כל, בואו נסתכל איך התנאים הקיימים כבר טופלו לפני הרפורמות של ACA נכנס לתוקף:
אי-הכללת התנאים המוקדמים של Pre-ACA
טרום ACA, מצב קיים מראש יכול להשפיע על כיסוי ביטוח הבריאות שלך. אם היית המבקש ביטוח בשוק הפרט, כמה חברות ביטוח בריאות יקבלו אותך בתנאי על ידי מתן מצב הקיים מראש אי הכללה, או אי הכללה מלאה על הקיים מראש המצב.
למרות תוכנית הבריאות קיבל אותך ואתה משלם פרמיות חודשיות שלך, אתה לא היה כיסוי עבור כל טיפול או שירותים הקשורים למצב הקיים מראש שלך. בהתאם למדיניות ותקנות הביטוח של המדינה, תקופת ההדרה הזו יכולה לנוע בין שישה חודשים לאי הכללה קבועה.
תוכניות שוק בודדות
לדוגמה, לורי היה סופר עצמאי בן 48, שקיבל כיסוי ביטוחי בשוק ה- Pre-ACA. יש לה לחץ דם גבוה אשר נשלט היטב על שתי תרופות. היא החליטה לרכוש ביטוח בריאות משלה שכלל כיסוי סמים.
תוכנית הבריאות הזולה היחידה שהיא יכלה למצוא היתה תקופה של אי-הכללה של 12 חודשים בלחץ הדם הגבוה שלה. במשך 12 החודשים הראשונים של מדיניותה, נדחתה כל טענותיה (כולל ביקורי רופא ותרופות) הקשורות ללחץ הדם הגבוה שלה. עם זאת, בתוך השנה הראשונה של הכיסוי, היא גם קיבלה את שפעת דלקת בדרכי השתן, שניהם היו מכוסים לחלוטין כי הם לא היו קיימים תנאים.
למרות תקופות אי - שימוש זמניות קבועות מראש, היה זה גם מקובל לראות אי הכללות קבועות הקיימות בשוק הביטוח הרפואי. תחת אי הכללות אלה, המצב הקיים מראש לעולם לא יכוסה על ידי התוכנית. אדם ששבר את זרועו בתאונת סנובורד בשנות העשרה שלו, ובסופו של דבר עם מוט טיטניום בזרועו, אולי הוצעה לו תוכנית בשוק הפרטי בשלב מאוחר יותר, אך עם אי הכללה קבועה בכל הנוגע ל"קיבוע פנימי " (כלומר, מוט וכל חומרה נוספת) בזרועו.
עד ACA נחקק, הקיים מראש חריגות המצב הפכו נפוצים פחות, ועל חיתום קצב עליית היו לוקחים את מקומם בתדירות גבוהה יותר. כך למשל בדוגמה של לורי, חברת ביטוח בריאות אולי הסכימה לכסות את לורי במלואה (כולל יתר לחץ דם), אך עם פרמיה גבוהה ב -25% או 50% מהשיעור הסטנדרטי למישהו בגילה.
עכשיו לאחר ACA יושמה, התנאים הקיימים מראש הם כבר לא גורם התמחור או זכאות, וביטוח יישומים כבר לא לשאול על ההיסטוריה הרפואית כאשר אנשים להירשם.
תוכניות בחסות מעסיק
אם היית מקבל ביטוח בעבודה שלך , בהתאם המעסיק שלך ואת תוכניות הבריאות המוצעות, ייתכן שיהיה תקופת אי הכללה מראש. עם זאת, תקופת ההכללה הוגבלה ל -12 חודשים (18 חודשים אם נרשמת באיחור בתכנית הבריאות) ורק החלת על התנאים הבריאותיים שבהם חיפשת טיפול ב -6 החודשים לפני שנרשמת לתוכנית הבריאות (הגנות משופרת אלו במסגרת המעסיק בריאות תוכניות היו עקב HIPAA, דנו להלן).
לדוגמה, מייק בן 34 קיבל עבודה חדשה לאחר שהיה מובטל ולא מבוטח במשך כמעט שנה. החברה החדשה שלו אפשרה לעובדים להשתתף בתכנית הבריאות שלה בסוף תקופת התשלום הראשונה. מייק סבל מאסטמה קלה ונזק ללקות בכדורסל כשהיה בשנות ה -20 לחייו. אבל בששת החודשים שקדמו למועד ההרשמה לתוכניתו של המעסיק, לא היו לו ביקורי רופא ולא לקח תרופות. הוא לא היה כפוף, איפוא, לכל תקופת אי-הכללה לתנאיו הקיימים. זמן קצר לאחר שהחל לעבוד, החמיר האסתמה שלו, אבל הוא היה מכוסה לחלוטין עבור כל הטיפול שלו בנושא אסתמה כי זה לא נחשב מצב קיים מראש מאז הוא לא קיבל טיפול זה בששת החודשים לפני ההרשמה בתכנית המעסיק שלו.
עכשיו, לאחר שה- ACA יושם, כבר לא משנה אם מייק היה בעל כיסוי לפני הצטרפותו לתכנית המעסיק החדש שלו, או אם הוא ביקש טיפול בכל מצב רפואי בחודשים שקדמו להצטרפות לתכנית - התנאים המוקדמים שלו מכוסים גם הם דֶרֶך.
HIPAA ו כיסוי מכובד
בשנת 1996, הקונגרס העביר את ביטוח בריאות ניידות דין וחשבון (HIPAA), חוק המספק הגנה משמעותית לך ולבני משפחתך, במיוחד כאשר אתה נרשם לתוכנית המוצעת על ידי המעסיק. הגנות אלה כוללות:
- הגבלות על השימוש הקיים מראש אי הכללות בתנאי מעסיק בחסות תוכניות הבריאות.
- מונע מעסיקים בחסות תוכניות בריאות מפלה נגד אותך על ידי מכחיש לך כיסוי או לחייב אותך יותר עבור כיסוי על בסיס שלך או של בן משפחה של בעיות בריאות.
- בדרך כלל מבטיח שאם אתה רוכש ביטוח בריאות, אתה יכול לחדש את הכיסוי שלך ללא קשר לכל מצב בריאותי במשפחה שלך.
למרות HIPAA אינו חל בכל המצבים, החוק הקל על אנשים לעבור מתוכנית אחת בחסות תוכנית מעסיקה אחרת, ללא קשר לתנאים הקיימים מראש.
ולמרות הגנות HIPAA לא להרחיב את הכיסוי הפרטי הפרט בשוק, כמה מדינות אימצו תקנות שאיפשרו HIPAA זכאים אנשים לרכוש כיסוי הנושא מובטחת בשוק הפרט (HIPAA זכאי פירושו כי אדם היה לפחות 18 חודשים של כיסוי קרדיט ללא פער של יותר מ -63 ימים, והכיסוי האחרון היה תחת תוכנית של מעסיק בחסות, תוכנית ממשלתית או תוכנית הכנסייה, גם, הפרט חייב להיות מותש COBRA אם זה היה זמין, ולא יכול להיות זכאי עבור Medicare או Medicaid).
אבל ברוב המדינות, לפני 2014, אם אנשים זכאים HIPAA צריך לקנות ביטוח בריאות משלהם היו תנאים קיימים, האופציה היחידה שלהם מובטחת הבעיה היתה הבריכה בסיכון גבוה לרוץ המדינה .
אף על פי שממשלת טראמפ והרפובליקנים בקונגרס ניסו לבטל ולהחליף את ה- ACA ב -2017, וייתכן שהם ימשיכו את הקורס אם יישארו ברובם של הרוב הרפובליקאי בקונגרס לאחר הבחירות של 2018, ביטול ה- ACA לא ישפיע על HIPAA, אשר קדמה ל- ACA בכמעט שני עשורים .
כיסוי כיסוי
תכונה חשובה של HIPAA ידוע לכיסוי קרדיט . כיסוי ביטוחי הוא כיסוי ביטוחי הבריאות שהיה לך לפני שנרשמת לתוכנית הבריאות החדשה שלך, כל עוד זה לא הופרע על ידי תקופה של 63 ימים או יותר. כמות הזמן היה לך "ביטוח אשראי" ביטוחי יכול לשמש כדי לקזז מראש קיים מצב אי הכללה תקופת המעסיק החדש שלך בחסות תוכנית הבריאות, לפני ACA בוטלו מראש קיימים תקופות אי הכללה.
השורה התחתונה: אם היו לך לפחות 18 חודשים של כיסוי בריאותי בעבודה הקודמת שלך ואתה נרשמת המעסיק החדש שלך בחסות תוכנית הבריאות ללא הפסקה של 63 ימים או יותר, תוכנית הבריאות החדשה שלך לא יכול להכפיף אותך מראש, אי הכללת מצב קיים. הגנת הצרכן הייתה כבר קיימת לפני ACA, והמאמצים לבטל ולהחליף את ACA לא ישפיע על הוראה זו, שכן היא חלק HIPAA ולא ACA.
לדוגמה, גרג החליט לשנות מקומות עבודה לקידום הזדמנויות טובות יותר. הוא עבד עם מגייס ומצא עבודה חדשה, אשר הוא התחיל שבועיים לאחר שהתפטר ממקומו הקודם. העבודה החדשה שלו הציע ביטוח בריאות דומה, זמין לאחר חודש העבודה הראשון, והוא נרשם לתוכנית המשפחה. למרות שגרג היה במצב בריאותי טוב, לאשתו הייתה סוכרת מסוג 2 ואחד מילדיו סבל מאסטמה.
גרג עבד עבור החברה הקודמת שלו במשך 2 שנים, במהלכן המשפחה שלו היה מכוסה על פי תוכנית המעסיק. לא היה לו כיסוי במשך השבועיים שבהם הוא היה בין עבודות, ובמשך החודש הראשון של עבודתו החדשה, אך משך הזמן הלא מבוטח שלו היה פחות מ -63 ימים. על אף התנאים הרפואיים הקיימים במשפחתו, תוכניתו הבריאותית של גרג לא היתה מסוגלת להטיל מצב של אי-הכללת מצב קיים.
עכשיו, כי ACA כבר מיושם, המעסיק של גרג לא יכול לכפות מראש קיימים תנאי המתנה על כל enrollees חדש, ללא קשר ההיסטוריה הרפואית שלהם או ביטוח בריאות ההיסטוריה.
תנאים קיימים ומנהל טראמפ
הנשיא טראמפ ניהל את ההבטחה לביטול והחלפה של ה- ACA. הוא נכנס לתפקידו עם רוב רפובליקני הן בבית והן בסנאט, והמחוקקים הרפובליקנים דחפו לחיסול הרש"פ במהלך כהונתו של ממשל אובמה.
אבל ברגע שמציאות הביטול הייתה בהישג יד, מנהיגי הרפובליקה בקונגרס לא היו מסוגלים לגייס תמיכה מספקת כדי להעביר כל אחת מחשבונות ביטול החשבונות של ACA שנחשבו ב -2017. הבית העביר את חוק הבריאות האמריקני לבטלו חלקים של האגודה למלחמה בסרטן, אך כמה גירסאות של הצעת החוק לא הצליחו לעבור בסנאט ולכן המדד מעולם לא נחקק.
ACA לא בוטל
בתחילת שנת 2018, ההוראה היחידה של ACA בוטלה היא עונש המנדט הפרט, וכי ביטול אינו נכנס לתוקף עד 2019. אנשים שאינם מבוטחים בשנת 2018 עדיין כפופים לעונש, אבל מי הם שאינם מבוטחים בשנת 2019 ואילך לא יעמדו בפני עונש, אלא אם כן המדינה שלהם מיישמת אחת (מסצ'וסטס כבר היה מנדט יחיד לפני ACA, DC קרוב לביצוע אחד, וכמה מדינות אחרות עשויות ללכת בעקבותיו).
חלק מהמיסים של רשות ההגבלים העסקיים (מס המכשור הרפואי, מס קדילק ומס ביטוח הבריאות) נדחו בתחילת 2018 על פי החלטת התקציב המתמשכת, אך לא בוטלו.
וכל הגנות הצרכן של ACA, לרבות ההוראות הקשורות לתנאים הקיימים מראש, תקינים עד לשנת 2018. למעשה, היא עוררה קריאות על דאגות קודמות שקיימו את מאמצי ביטול ACA בשנת 2017, עם מיליוני אנשים יצירת קשר עם המחוקקים והבעת חששות כי היחלשות או ביטול ACA יחזיר אותנו לימים של אי הכללות במצב הקיים מראש שאלות פולשניות ההיסטוריה הרפואית על יישומים ביטוח בריאות.
תוכניות שאינן כוללות תנאים קיימים יכולים להפוך נפוצים יותר בשנת 2018 ומעבר לכך
לעת עתה, ACA הוא שלם המאמצים החקיקה העיקריים לבטל ולהחליף אותו יש בעיקר נעצר. זה עשוי להישאר כך עד לאחר 2018 אמצע הקדנציה, ואת העתיד של חקיקה כזו תלויה במידה רבה על המבנה הפוליטי של הקונגרס לאחר אמצע הקדנציה.
אבל מנהל טראמפ פועלת ליישם תקנות חדשות שיגרום כיסוי ביטוחי שאינם תואמי ACA נגיש יותר. זה כולל תוכניות בריאות לעמותות לעסקים קטנים ובעלים פרטיים, ותכניות בריאות לטווח קצר ליחידים.
עם גישה מורחבת לבריאות האגודה, המוצע על ידי מנהל טראמפ בתחילת 2018 , קבוצות קטנות ועצמאים יכולים לקבל כיסוי תחת כללי קבוצה גדולה, אשר הרבה יותר רגוע מאשר קבוצה קטנה וכללים בשוק הפרט במונחים של עמידה ACA. במונחים של תנאים קיימים, תוכניות קבוצתיות גדולות אינן חייבות לכלול כיסוי לכל היתרונות הבריאותיים החיוניים של האגודה למלחמה בסרטן, ומבטחים קבוצתיים גדולים יכולים לבסס פרמיות על ההיסטוריה הרפואית של הקבוצה, אשר אינה מותרת בשוק הפרטי או בשווקים הקבוצתיים הקטנים .
ואם התקנות המוצעות לתקופות קצרות לבריאות מסתיימות, המבטחים יכולים להתחיל להציע תוכניות "לטווח קצר" (למכירה כבר ביולי 2018) עם משכי כיסוי של עד 364 ימים. הגדרה זו של עד 364 ימים היתה כבר בשימוש ברמה הפדראלית לפני 2017, אך ממשל אובמה שינה את ההגדרה כך שתכניות לטווח הקצר לא היו יכולות להיות יותר משלושה חודשים (כלל ממשל אובמה הסתיים בשנת 2016, אך לא נכנס לתוקף עד 2017).
דבר זה חשוב משום שתוכניות לטווח הקצר נעדרו תמיד מחוקי ACA. הם יכולים לעשות בסיס הזכאות על ההיסטוריה הרפואית, והם נוטים להיות אי הכללות שמיכה לכל דבר הקשור למצב הקיים מראש. מתן אפשרות לאנשים לשמור על תוכניות אלה במשך כמעט שנה שלמה פירושו כי יותר אנשים יהיו כיסוי תחת תוכניות שאינן מכסות מראש הקיים תנאים. תוכניות אלה יהיה ברור רק לפנות לאנשים בריאים, עוזב אנשים חולים בבריאות ביטוח תואם ACA. זה, בתורו, יניע את הפרמיות בשוק תואם ACA. אבל ACA תואם תוכניות ימשיך לכסות מראש הקיים תנאים.
עוד לפני שממשל אובמה הגביל תוכניות לטווח קצר לשלושה חודשים, כמה מדינות לא אפשרו להן כלל, ומדינות אחרות הגבילו אותן לשישה חודשים. אבל ללא קשר לזמינות, אנשים שרוכשים ביטוח לטווח קצר לא נחשבים מבוטחים בעיני ACA. ביטוח בריאות לטווח קצר אינו כיסוי מינימלי חיוני , ולכן אנשים המשתמשים בתוכניות קצרות טווח כפופים עונש המנדט הפרט של ACA. אבל העונש הזה לא יחול עוד החל משנת 2019, כפי שהוא בוטלה באופן פרוספקטיבי כחלק הצעת החוק המס GOP. אז בעוד כמה אנשים אולי נרתע מתוכניות לטווח קצר לפני 2017, כי הם רצו להימנע עונש המנדט הפרט של ACA, תמריץ זה לא תחול עוד החל בשנת 2019.
כדי להיות ברורים, אנשים עדיין יוכלו לגשת לכיסוי שוק בודד הכולל את הגנות התנאים הקיימים של ACA. אבל עכשיו, כי ניסיונות חקיקה לבטל את ACA כבר לשים על המבער האחורי, מנהל טראמפ פועלת כדי להירגע את הכללים באמצעות פעולה רגולטורית.
מקורות:
> מחלקת בריאות ושירותי אנוש, HIPAA. ו HealthCare.gov, HIPAA זכאי אדם.
> מחלקת העבודה. הגדרת "מעסיק" לפי סעיף 3 (5) של ERISA- האגודה תוכניות בריאות . מוצע בינואר 2018.
> מחלקות של משרד האוצר, העבודה, הבריאות ושירותי האנוש. לטווח קצר, מוגבל משך הביטוח . מוצע בפברואר 2018.
> HealthCare.gov, קרא את חוק טיפול משתלמת.
> קרן משפחת קייזר, ביטוח בריאות שוק רפורמות: מובטחת גליון . יוני 2012.
> קרן משפחת קייזר, כיסוי לא-קבוצתי עבור אנשים בעלי יכולת HIPAA, יוני 2012.