CBO אומר כי 23 מיליון אנשים יאבד כיסוי תחת AHCA. מי הם?
בחודש ינואר 2017, הקונגרס העביר החלטה תקציבית המורה ועדות הקונגרס טיוטת חקיקת הפיוס לבטל היבטים הקשורים ההוצאות של Affordable Care Act (ACA, המכונה גם בדרך כלל Obamacare). תהליך זה הגיע לשיאו ב -6 במארס, כאשר שתי ועדות של בית (דרכים ואמצעים, אנרגיה ומסחר) חשפו חקיקה שכותרתה "חוק הבריאות האמריקני" (AHCA).
הצעת החוק הוצגה רשמית בבית ב -20 במרץ.
לאחר מסע סלעי בתהליך החקיקה, העבירה ה- AHCA את הבית ב -4 במאי, בהצבעה של 217 ל -213. הוא היה צריך לעבור 216, כך שזה היה ניצחון צר מאוד. הדמוקרטים היו מאוחדים בהתנגדותם להצעת החוק, ו -20 נציגים רפובליקאים הצטרפו אליהם בהצבעה נגד האמצעי.
ה- AHCA הוא קטע חקיקה קצר יותר, הרבה פחות מורכב מאשר ה- ACA, אבל זה בגלל שזה חוק פיוס שיכול רק לטפל בדברים שמשפיעים ישירות על התקציב הפדרלי. חשבונות הפיוס הם הוכחה פיליבסטר, כך שהם יכולים לעבור בסנאט עם רוב פשוט, במקום צורך 60 קולות. אבל הם הרבה יותר מצומצמים מאשר חקיקה זה כפוף filibuster.
הקרן המשפחתית קייזר יש סיכום מצוין של AHCA, יחד עם כלי זה יאפשר לך להשוות את AHCA עם ACA, ועם חקיקה אחרת הציג לאחרונה .
משרד התקציב הקונגרס ציונים הצעת החוק
ב -13 במארס פרסם משרד התקציב של הקונגרס (CBO) את הניתוח הראשוני של ה- AHCA, והעריך כי חקיקת החוק תגדיל את מספר הלא מבוטחים בארה"ב ב -24 מיליון בעשור הקרוב.
ה- CBO הוא משרד שאינו מפלגתי המוטל עליו למיין את המתמטיקה העולה בקנה אחד עם פיסות חקיקה.
המחוקקים הרפובליקנים פעלו כדי להכפיש את ה- CBO בימים שלאחר כניסתו של ה- AHCA, אך ללא הקלט של ה- CBO, אין באמת שום דרך להעריך באופן לגיטימי את ההשפעה המספרי של הצעת חוק, שכן הערכות של מחוקקים ואנשי הצוות שלהם עשויים להיות נגועים על ידי פוליטיים הֲטָיָה.
עד שהציון של ה- CBO היה זמין, ה- AHCA כבר עבר את ועדת בית הדרכים ואת ועדת האנרגיה והמסחר בבית; שתי הוועדות העבירו את הצעת החוק ללא כל מידע מה - CBO. ישיבת ועדת התקציב של בית הנבחרים, שהתקיימה ב- AHCA, באה יומיים לאחר פרסום הניקוד של ה- CBO, ולכן הנושא של כמה אנשים היו מאבדים את הכיסוי היה חלק מהדיון בוועדה.
ב -23 במרץ, ה- CBO הבקיע שוב את ה- AHCA כדי לשקף תיקון שנוסף, אך נוספו שלושה תיקונים נוספים בחודשים אפריל ומאי (אלה מתוארים בהמשך ביתר פירוט). בגלל דחיפה מהירה להגיע להצבעה, הבית לא חיכה CBO להבקיע את הצעת החוק הסופית לפני ההצבעה על זה.
בסופו של דבר, הציון CBO על הגירסה הבית האחרון של AHCA פורסם ב 24 במאי, כמעט שלושה שבועות לאחר הבית עבר את החקיקה. שני ציונים קודמים היה צפוי כי מספר האמריקאים לא מבוטחים יגדל על ידי 24 מיליון אנשים במהלך העשור הבא.
לאחר שילוב שלושת התיקונים שנוספו בחודשים אפריל ומאי, ה- CBO הצביע על כך שמספר האמריקנים שאינם מבוטחים יגדל ב -23 מיליון איש בעשור הקרוב.
אז התיקונים שנוספו בחודשים אפריל ומאי שינו את התחזית הכוללת של 1 מיליון אנשים (23 מיליון אנשים פחות עם ביטוח של 2026, לעומת 24 מיליון דולר). זאת בשל תחזית כי 4 מיליון אנשים נוספים יהיה כיסוי בחסות המעסיק על ידי 2026 תחת הגרסה האחרונה של AHCA (בניגוד לגרסה הקודמת של הצעת החוק), אבל זה 3 מיליון אנשים פחות יהיה כיסוי שוק בודדים.
פרויקטים CBO כי יותר אנשים יהיו כיסוי בחסות המעסיק תחת הגרסה העדכנית ביותר של AHCA במיוחד משום שהם מצפים אפשרויות כיסוי בשוק הפרט ירידה באיכות במדינות המבקשים AHCA (מקארתור תיקון) ויתורים מן ההגנות הצרכן של ACA . כתוצאה מכך, הם מאמינים כי מעסיקים נוספים יציעו כיסוי קבוצתי לעובדיהם, שכן אופציות העובדים בשוק הלא - קבוצתי יהיו באיכות ירודה (במדינות המבקשות ויתור, לדוגמה, כיסוי לידה עשוי להיות כבר לא סטנדרט תועלת על תוכניות השוק הפרט, ופרויקטים CBO כי רוכב הלידה עלול לעלות יותר מ 1000 $ לחודש).
23 מיליון הפסדים לאבד: מי ולמה?
ניתוח CBO הסופי של AHCA הוא 41 עמודים, והוא מעמיק לתוך מגוון נושאים, כולל השפעת הצעת החוק על פרמיות ביטוח בריאות, יציבות בשוק, ואת התקציב הפדרלי. אבל בואו נתמקד בהשלכה ש -23 מיליון בני אדם יאבדו כיסוי בעשור הקרוב. מי הם האנשים האלה, ולמה הם יאבדו את הכיסוי?
מומחי מדיניות הבריאות שוב ושוב אמר כי מיליוני אנשים יאבדו כיסוי תחת AHCA, וכי התיקונים הוסיף כדי לזכות בתמיכה בבית לא ישפר את ההשפעה הכוללת של הצעת החוק. בתגובה, יו"ר בית הנבחרים פול רייאן (R, Wisconsin) אמר כי כמובן, פחות אנשים יהיו כיסוי כאשר אין עוד מנדט הממשלה המחייב אנשים יש כיסוי. כאשר נלחץ במונחים של כמה אנשים לא מבוטחים יהיו תחת AHCA, רייאן הסביר כי "זה תלוי באנשים", המציין כי הפסדי כיסוי יהיה מרצון (כלומר, אנשים היו בוחרים ללכת ללא כיסוי לאחר המנדט הפרט הוא בוטלו).
זה בהחלט נכון, עבור אנשים מסוימים. אבל הרבה הפסדים כיסוי תחת AHCA יקרה כאשר הביטוח הופך unaffordable.
הנה התמוטטות גסה של מי צפוי להיות מבוטחים, ולמה:
בשנת 2017, 4 מיליון אנשים בשל ביטול עונש המנדט הפרט
ה- AHCA יבטל את עונש המנדט האישי, רטרואקטיבי עד תחילת 2016. כתוצאה מכך, פרויקטים CBO כי 1 מיליון אנשים (כל עם כיסוי בשוק הפרט, כולל חילופי) היה ירידה שלהם כיסוי 2017 באמצע השנה, אם וכאשר החוק נחקק.
עד 2018, 14 מיליון בשל פרמיות גבוהות יותר וביטול עונש
עד 2018, הגידול במספר האנשים שאינם מבוטחים (יחסית להמשך ACA) יגדל ל -14 מיליון, ועל ידי 2012, זה יגדל ל -19 מיליון דולר. CBO מציין כי רוב האנשים האלה היו ירידה כיסוי כי לא יהיה מנדט המחייב אותם לקבל את זה, אבל במקרים רבים, שלהם "מרצון" לעבור להיות מבוטחים יגיע בגלל העלאות פרמיה.
זה יהיה נכון במיוחד בשנת 2020 ואילך, כאשר זיכויים המס של AHCA יחליף את זיכויי המס של ACA (זיכויי המס AHCA יהיה קטן יותר עבור רוב האנשים, במיוחד עבור נמוך enrollees הכנסה אשר לפחות הסיכוי להיות מסוגל לשאת את הבוטה מהפרמיה נטו של הפרמיה נטו).
CBO צופה כי במדינות המבקשות ויתור על מנת לאפשר תוכניות להימכר ללא כיסוי כל היתרונות החיוניים של ACA בריאותיים, ולאפשר בודדים בשוק בודדים כדי לבסס פרמיות על ההיסטוריה הרפואית כאשר המועמדים יש פער הכיסוי, פרמיות יכול להיות לגמרי unaffordable עבור אנשים עם תנאים קיימים הקיימים פער הכיסוי.
לפי 2021, 21 מיליון אנשים: Medicaid הרחבת ההקפאה משחק תפקיד גדול
החל משנת 2021, מספר האנשים לאבד Medicaid עולה על הפחתת מספר אנשים עם כיסוי שוק בודדים. מנקודה זו ואילך, הירידה במספר האנשים עם Medicaid היא ללא ספק המרכיב הגדול ביותר בירידה הכוללת במספר אנשים עם כיסוי בריאותי.
הסיבה לכך היא שה- AHCA מקפיא את הרחבת ה- Medicaid של ACA החל משנת 2020. מכאן ואילך, ההרשמה המורחבת של Medicaid תבוטל, ופירוש הדבר שמבוגרים ללא ילדים עם הכנסה של עד 138% מרמת העוני לא יוכלו עוד להירשם ל- Medicaid הממומן ברובו על ידי הממשלה הפדרלית.
אנשים שכבר נרשמו לתכנית Medicaid המורחבת בשלב זה יישארו מכוסים, אך אם ההכנסה שלהם תגדל מ -138% מרמת העוני, מה שיביא לאובדן זכאות ל- Medicaid, הם לא יוכלו להירשם מחדש ל- Medicaid בשלב מאוחר יותר, גם אם הכנסותיהם ירדו שוב.
תחת כללי ACA הנוכחי, אנשים זכאים Medicaid יכול להירשם בכל עת, ויש כמות משמעותית של "churn" באוכלוסייה הרחבה Medicaid. לדוגמה, עובד עונתי שיש לו הכנסה משתנה באופן משמעותי במהלך השנה עשוי להיות Medicaid זכאי לחלק של השנה. זה סוג של מעבר הלוך ושוב מ Medicaid מורחבת על המעסיק בחסות או כיסוי שוק בודדים לא יהיה מותר עוד תחת AHCA כמו של 2020.
עם הזמן, את הירידה במספר אנשים עם כיסוי בחסות המעסיק יגדל גם, בגלל אנשים בוחרים לא להירשם (כי לא יהיה עונש המנדט הפרט) וגם בשל המעסיקים בוחרים לא להציע כיסוי (כי לא יהיה עונש המנדט המעסיק). רוב המעסיקים ימשיכו להציע כיסוי, עם זאת, כפי עושה זאת היא דרך טובה למשוך ולשמור על כוח אדם באיכות גבוהה. ואת הציון CBO מאי מציין ירידה של רק 3 מיליון אנשים מכוסים על ידי המעסיק בחסות תוכניות כמו של 2026 - לעומת ירידה של 7 מיליון כי היה מוקרן בניתוח הקודם שלהם של הצעת החוק.
בשנת 2025, 23 מיליון, הנותרים ברמה זו עד 2026
פרויקטים CBO כי עד 2025, יהיו 23 מיליון אנשים לא מבוטחים יותר בארה"ב מאשר יהיה אם ACA היו להישאר במקום. זה נשאר המקרה עד 2026, שהוא נקודת הסיום של ההקרנה הנוכחית.
בנוסף לגורמים שנדונו לעיל, ה- AHCA היה גם להמיר מימון Medicaid הפדרלי למענק לנפש או מענק בלוק, החל בשנת 2020. זאת בניגוד התאמה הפדרלי הנוכחי פתוח הפתוח בתנאי היום. התוצאה תהיה חיסכון בעלויות עבור הממשלה הפדרלית, אבל פחות כסף Medicaid עבור מדינות כמו הזמן עובר. כדי לפצות, מדינות היה את האפשרות להוציא יותר כסף משלהם על Medicaid, אבל רבים ייאלצו להגביל זכאות על מנת לצמצם עלויות.
AHCA נכשל בתחילה, אבל קם לתחייה על ידי הבית
כל המחוקקים הדמוקרטים התנגדו ל- AHCA מלכתחילה, וכמה מחוקקים רפובליקנים הביעו גם דאגות לגבי החקיקה. זה כולל הרפובליקנים המתונים אשר מודאגים שינויים Medicaid לעזוב את המרכיבים שלהם ללא גישה כיסוי סבירים, והוא כולל גם הרפובליקנים הימין הקיצוני, כולל בית חופש השדולה, המעדיפים הצעת חוק אשר מבטלת לחלוטין את ACA.
במהלך הדיון של ועדת התקציב של בית הכנסת ל- AHCA, שהתרחש לאחר פרסום הציון של ה- CBO, ציינה הנציגה טום מקלינטוק (R, California) כי יש צורך בשינויים על זיכויי המס של AHCA כדי לשמור על הסבירות לזמינות עבור בעלי הכנסה נמוכה יותר (כרגע הצעת החוק קוראת זיכויים מסים שטוחים עבור אנשים עם הכנסה של עד $ 75,000, כלומר אדם מרוויח 20,000 $ יקבל את אותו סיוע כמו אדם מרוויח 70,000 $).
ב 19 במארס, יו"ר ריאן אמר כי זיכויים המס של AHCA צריך להיות מותאם כדי להפוך את הכיסוי הזולה יותר עבור אנשים בשנות ה -50 וה -60 שלהם. ה- AHCA כבר דורש זיכויי מס גדולים יותר עבור הנרשמים המבוגרים, אך החוק גם מאפשר למבטחים לחייב את הנרצים המבוגרים פי חמישה מאשר לנרשמים צעירים יותר (לעומת היחס הנוכחי של 3: 1). מספיק כדי לשמור על כיסוי זול עבור אנשים בשנות ה -50 וה -60 שלהם עם הכנסה נמוכה באמצע.
תיקון המנהל שהתווסף ל- AHCA ב -20 במארס היה מאמץ להעלות עוד מחוקקים, והשינויים האחרונים נעשו ברגע האחרון בהצבעה שנקבעה תחילה ל -23 במארס ולאחר מכן נדחה עד 24 במרץ. זה לא היה מספיק, עם זאת, ולאחר ארבע שעות של דיונים על הרצפה בבית ב -24 במרץ, הצעת החוק היה נמשך דקות לפני ההצבעה.
זמן קצר לאחר מכן, יו"ר ריאן נתן מסיבת עיתונאים במהלכו הוא אמר כי ACA יישאר בתוקף לעתיד הנראה לעין, וכי המחוקקים הרפובליקנים יעברו על פריטים אחרים על סדר היום שלהם.
עם זאת, הרגש הזה היה קצר מועד, ובשבוע הראשון של חודש אפריל, החקיקה חזרה על השולחן ובמשא ומתן. אבל היה מבוי סתום משמעותי בין בית חופש השד לבין הרפובליקנים המתונים.
"חופש החופש" רוצה לאפשר למדינות לחסל את דרישות הבריאות החיוניות של האגודה למלחמה בסרטן, ולאפשר למבטחים לחייב את הנרולים החולים יותר מאשר אנרולים בריאים (זה היה נפוץ לפני ACA, אך ACA אסר על כך בפועל, מה שמאפשר שיעורי להשתנות רק על בסיס גיל , מיקוד, ושימוש בטבק). הרפובליקנים המתונים, לעומת זאת, חוששים שמאפשר למבטחים לגבות יותר עבור מועמדים חולים יבטל למעשה את ההגנות של אנשי רשות ההגבלים העסקיים לאנשים עם תנאים קיימים, שהיא אחת ההוראות הפופולריות ביותר של האגודה למלחמה בסרטן.
שלושה תיקונים שנכללו בציון השלישי של ה- CBO
ב -6 באפריל, בית הרפובליקנים הציג תיקון של AHCA (הסביר בפירוט נוסף כאן). התיקון היה מתאים 15 מיליארד דולר מימון פדרלי על פני תשע שנים (2018 עד 2026) עבור "תוכנית שיתוף סיכונים בלתי נראה". התיקון הוא רק ארבעה עמודים ומשאיר את רוב הפרטים עד תקנות CMS כי יפורסם במועד מאוחר יותר.
אבל למעשה, זה היה הממשלה הפדרלית להרים תביעות בעלות גבוהה מאוד במאמץ כדי להפחית את הפרמיות הכולל. אנשים עם תביעות בעלות גבוהה יישארו מכוסים על ידי אותן תוכניות ביטוח כמו כל אחד אחר (בניגוד לירידה לבריכות נפרדות בסיכון גבוה), אך הממשלה הפדרלית תנקוט חלק מהמתח על חברות הביטוח, יַחַס. מכאן החלק "בלתי נראה", כמו חברים לא יראו שום הבדלים מבחינת הכיסוי שלהם או איך התביעות שלהם מעובדים.
מאוחר יותר בחודש אפריל, התיקון MacArthur הוכנס במאמץ לזכות בקולות של בית חופש השדולה. הטקטיקה הזאת פעלה, ושד העצמאות תמך ב- AHCA לאחר תיקון מקארתר. התיקון נותן למדינות את האפשרות לוותר על הגנות הצרכן של ACA. במדינות המבקשות ויתור,
- אנשים עם תנאים קיימים הקיימים אשר קונים כיסוי בשוק הפרט יכול להיות מחויב פרמיות גבוהות יותר על בסיס התנאים הקיימים מראש אם היה להם פער הכיסוי של לפחות 63 ימים 12 חודשים לפני ההרשמה.
- את היתרונות הבריאותיים של ACA ניתן להגדיר מחדש, וכתוצאה מכך כיסוי פחות חזקים המוצעים ליחידים וקבוצות קטנות בתוך המדינה. מאז האיסור של ACA על החיים ואת היתרונות השנתיים מקסימום, כמו גם את המגבלות על עלויות מחוץ לכיס, חל רק על היתרונות הבריאותיים החיוניים, פחות חזקים חיוני היתרונות הבריאותיים יהיה למעשה להחליש את ההגנות כיסוי ACA עבור אנשים במעסיק גדול גם בשוק הקבוצה.
- AHCA מאפשר לחובבים מבוגרים להיות מחויב עד פי חמישה ככל הנרולים הצעירים בשוק הפרט וקבוצת קטנה. תיקון MacArthur ל- AHCA מאפשר למדינות לקבוע יחס מעל לרמה זו (עבור הפרספקטיבה, ה- ACA מכסה אותו ב -3: 1). ככל שהיחס גבוה יותר, כך יחויבו הנרשמים המבוגרים יותר, והנגירים הצעירים פחות יחויבו.
תיקון נוסף, תיקון אפטון , נוסף ל- AHCA ב- 3 במאי, ערב ההצבעה בבית. תיקון אפטון היה תגובה לחששות כי התיקון מקארתור יהיה הגנה הבטן לאנשים עם תנאים קיימים.
הוא מספק 8 מיליארד דולר על פני חמש שנים עבור מדינות ויתור להשתמש כדי לקזז את העלויות הגבוהות כי יהיה לשאת על ידי אנשים עם תנאים קיימים הקיימים שחווים פער הכיסוי ואת הצורך לרכוש תוכנית בשוק הפרט. זה הפייס רפובליקנים מתונים מספיק עבור AHCA לעבור בבית, אבל יש חששות מתמשכים כי כמות הכסף היא נמוכה מדי כדי לספק הגנות נאותות עבור אנשים עם תנאים קיימים מראש (CBO אישר בניתוח שלהם בחודש מאי כי 8 מיליארד דולר יהיה מימון לא מספיק).
CBO לא סיימה הבקיע את שלושת התיקונים החדשים עד הבית הצביעו על AHCA. זה לא היה מפתיע, שכן תיקון אפטון נוספה רק שעות לפני ההצבעה. אבל הציפייה היתה כי ה- AHCA המתוקן ימשיך לגרום לעלייה דרמטית בשיעור הבלתי מבוטח, מהשיעור הנוכחי של כל הזמנים.
ואכן, פרויקטים CBO כי הגירסה המתוקנת של AHCA תגרום 51 מיליון אנשים לא מבוטחים עד 2026, לעומת 28 מיליון אם נמשיך עם ACA.
> מקורות:
> משרד התקציב של הקונגרס, חוק הבריאות האמריקאי, 13 במרץ 2017.
> משרד התקציב של הקונגרס, חוק הבריאות האמריקני עם תיקון המנהל , 23 במרץ 2017.
> משרד התקציב של הקונגרס, HR1628, חוק הבריאות האמריקאי, הערכת עלות , My 24, 2017.
> C-Span, תקציב ועדת סימון של חוק טיפול משתלם חוק החלפת, חלק 2, 16 מרס 2017.
> GOP הבית, האמריקאי בריאות הציבור חוק (כולל טקסט להורדה של הצעת החוק).
> House.gov מנהל התיקון לחוק הבריאות האמריקאי, שינויים במדיניות , 20 במרץ 2017.
> House.gov מנהל התיקון לחוק הבריאות האמריקאי, שינויים טכניים , 20 במרץ 2017.