תוכניות הבריאות של האגודה (AHPs) נמצאות כבר עשרות שנים, הנובעות מעובדת פרישה של הכנסה לעובדים (ERISA) משנת 1974, וברובן כפופות לתקנות המדינה לפי כללים חדשים שנחקקו בתחילת שנות השמונים. The Affordable Care Act (ACA) הטיל תקנות חדשות שנועדו לספק הגנות נוספות לחברי AHP.
אבל מנהל טראמפ רוצה להירגע את הכללים עבור AHPs, ולכן הם עושים כותרות חדשות לאחרונה.
באוקטובר 2017, " פקודת הבריאות והבחירה" של הנשיא טראמפ נקראה, בין היתר, תקנות חדשות שמטרתן "הרחבת הגישה" ל - AHPs עבור עסקים קטנים ועצמאים הנמצאים כיום תחת הקבוצה הקטנה של ACA ותקנות השוק הפרטיות .
ובתחילת ינואר 2018 פירסמה מחלקת העבודה את התקנות שהוצעו על פי פקודת הנשיא של חודש אוקטובר, ופתחו פרק זמן של 60 יום להערות הציבור (ניתן לשלוח הערה כאן).
בקצור נמרץ: איך AHPs יכול לשנות את ביטוח הבריאות שלך
אם יש לך כיסוי מעסיק גדול, Medicaid, או Medicare, הכללים החדשים המוצעים לא ישפיע על הכיסוי שלך. אם יש לך כיסוי בשווקים בודדים או קבוצה קטנה, עם זאת, התקנות המוצעות עשוי להשפיע על הכיסוי שלך, בהתאם למקום מגוריך.
הכללים עדיין לא הסתיימו, ולא ברור כמה מדינות מרחב פעולה יצטרכו להגביל את הכללים החדשים אם וכאשר יסיימו.
אבל גישה מורחבת ל- AHP עלולה לגרום לפחתות ביטוח בריאות נמוכות יותר עבור קבוצות קטנות ועצמאים המצטרפים לאגודות שמציעות AHP. עם זאת, עם אלה פרמיות נמוכות יכול לבוא הנחות מקביל הטבות ביטוח בריאות. הפתגם "אתה מקבל מה שאתה משלם" קשה להימנע.
מאידך גיסא, אנשים פרטיים ועסקים קטנים שאינם מצטרפים לאגודות ומקבלים כיסוי במסגרת ה - AHPs עשויים לראות פרמיות גבוהות יותר בשנים הבאות, ו / או שוק ביטוח יציב פחות, עם מספר קטן יותר של מבטחים המספקים כיסוי. זה היה נובע מכך כי AHPs צפוי להיות מתוכנן לפנות עסקים עם עובדים בריאים, צעירים, משאיר שוק מבוגר, חולה יותר עבור תוכניות תואמות ACA.
אלה שאינם מצטרפים ל- AHP יכללו עסקים קטנים ועצמאים המעדיפים לשמור על כיסוי עמיד יותר של ACA, ואנשים שאינם עצמאים - ולכן אינם זכאים להצטרף ל- AHP - כולל גמלאים מוקדמים .
אם אתה עובד כרגע עבור מעסיק קטן שאינו מציע כיסוי ביטוחי ואתה מקבל את הכיסוי שלך החליפין, הזכאות שלך עבור סובסידיות פרמיה (זיכוי מס פרמיום) מבוסס על ההכנסה הביתית שלך. אבל אם המעסיק שלך היו להצטרף לאגודה ולהציע כיסוי AHP העונה על הגדרת ACA של affordable, אתה כבר לא יהיה זכאי עבור סובסידיות פרמיה.
תקנות שוטפות: הכללים משתנים בהתאם לגודל הקבוצה
הכותרת של התקנות המוצעות, "הגדרת" מעסיק "לפי סעיף 3 (5) של ERISA- האגודה תוכניות בריאות", מסכם את עיקר הבעיה: בעיקרון, מי רשאי להצטרף יחד כדי ליצור קבוצה גדולה, המעסיק תוכנית בחסות?
זה חשוב כי ACA מסדיר קבוצות גדולות וקטנות אחרת. "קבוצה קטנה" פירושה עד 50 עובדים ברוב המדינות, אך עד 100 עובדים בקליפורניה, קולורדו, ניו יורק, ורמונט. וכללים בקבוצה קטנה תחת ACA (עבור תוכניות יעיל ינואר 2014 ואילך) הם בדרך כלל זהה לכללים כיסוי שוק בודדים: התוכניות צריך להיות מובטחת בעיה, עם פרמיות להשתנות רק על בסיס המיקום, גיל העובדים ( בתוך יחס מקסימלי של 3: 1 לעובדים מבוגרים לעומת צעירים), האם לעובד יש תלויים בתוכנית, ושימוש בטבק.
גורמים כמו מין, סוג של התעשייה, ואת הבריאות הכללית של הקבוצה לא ניתן להשתמש כדי לקבוע פרמיות.
ותוכניות קבוצתיות קטנות המיושמות מאז שנת 2014 חייבות לכסות את היתרונות הבריאותיים החיוניים של ACA, ולהתאים לאחת מרמות המתכת של ה- ACA (ברונזה, כסף, זהב או פלטינה), שהן מדד של ערך אקטוארי .
כמה תקנות ACA חלות על תוכניות קבוצתיות גדולות תוכניות מבוטח עצמי (אשר פופולריים במיוחד עם מעסיקים גדולים מאוד), אבל התקנות אינן קפדניות כמו. פרמיות עבור תוכניות גדולות בקבוצה וביטוח עצמי אינן כפופות לאותו תהליך בדיקה החל על תוכניות קבוצתיות בודדות וקטנות, עלולות להשתנות בהתאם להיסטוריית התביעות הרפואיות של הקבוצה, ואינן חייבות להתאים להרכב הגיל 3: 1 יחס זה חל על השוק הקבוצתי הקטן (כלומר, פרמיות לעובדים מבוגרים יכולים להיות יותר מפי שלושה מהפרמיות הנגבות עבור עובדים צעירים). וקבוצה גדולה תוכניות מבוטח עצמי לא צריך לכסות את היתרונות הבריאותיים של האגודה למלחמה בסרטן.
בנוסף, בעוד שרבות מדרישות ה - ACA אינן חלות על תוכניות גדולות של מבוטחים ומבוטחים עצמיים, גם תוכניות המבוטחים העצמיים אינן כפופות לתקנות המדינה. במקום זאת, הם מוסדרים על ידי הממשלה הפדרלית, תחת הנחיות ERISA. אז אתה יכול לחשוב על מסגרת הרגולציה כקפדנית ביותר עבור תוכניות קבוצתיות בודדות וקטן, לפחות קפדנית עבור תוכניות מבוטח עצמי, ואיפשהו באמצע עבור קבוצות גדולות לרכוש כיסויים מחברת ביטוח ולא ביטוח עצמי, שכן חברות הביטוח שמוכרות תוכניות אלה כפופות לתקנות המדינה, אם כי בכללים רגועים תחת ACA בהשוואה לתוכניות קבוצתיות בודדות וקטנות (ככל שהארגון גדול יותר, כך גדל הסיכוי לביטוח עצמי).
הצעת הנחיות AHP ירגיע את הכללים
על פי הכללים הנוכחיים, מותר לחברי קבוצת AHP להציע תוכניות גדולות לקבוצות או מבוטחים עצמאים לחבריהם, אך הכללים מחמירים למדי: על המעסיקים להצטרף יחדיו למטרה אחרת, למעט יצירת אח"פ (זה מכונה " של עניין ", אשר בדרך כלל אומר שהם צריכים להיות באותה תעשייה), הם חייבים להיות בעלי שליטה על AHP, ועל המעסיקים חבר חייב להיות יותר מעובד אחד (כלומר, הם לא יכולים להיות הבעלים הבלעדית ללא עובדים).
התקנות המוצעות היו מרגיעות את הכללים. אם יושלם כפי שהוצע, הכללים החדשים יאפשרו למעסיקים להצטרף יחד כדי ליצור AHP המבוסס על תעשייה משותפת או אזור גיאוגרפי משותף, אשר יכול להיות מדינה או אזור מקומי יותר, כגון המחוז או המטרופולין (תוך התחשבות כי חלק מהמטרופולינים משתרעים על פני יותר ממדינה אחת). אז כמה קטן תיקון אוטומטי חנויות באזורים מגוונים יכול להצטרף יחד כדי ליצור AHP, או כמה עסקים קטנים שאינם קשורים כל הממוקם באותה עיר או מדינה יכול להצטרף יחד כדי ליצור AHP.
בעוד קבוצת המכניקה תתאים להגדרה הנוכחית של איגוד שיכול להצטרף יחד עם אינטרסים משותפים, הכללים החדשים יאפשרו למעסיקים ליצור אסוציאציה גם אם המיקום הגיאוגרפי הוא האינטרס המשותף היחיד שלהם.
עם זאת, התקנות המוצעות עדיין יחייבו עמותות להיות "ארגונים אמיתיים עם המבנה הארגוני הנחוץ כדי לפעול" לטובת המעסיקים המשתתפים ". על העמותה להיות חייבת להיות תקנון וחוק, ותהיה תחת פיקוחם של העסקים המרכיבים את חברותה. אז בעוד קבוצה של מעסיקים יכול להצטרף יחד עם המטרה הכללית של קבלת ביטוח גדול קבוצה או ביטוח בריאות עצמי (ובכך להימנע תקנות הפרט של קבוצת ACA קטן), הם יצטרכו ליצור אגודת bonafide כדי לעשות זאת.
על פי הכללים הנוכחיים, אנשים עצמאיים ללא עובדים אינם מצליחים להצטרף ל - AHPs על מנת לקבל כיסוי בריאותי של ERISA (בניגוד לכיסוי שוק אישי תואם). אבל התקנות המוצעות היו מרגיעות את הכלל הזה, ומאפשרות ל"בעלים עובדים "להצטרף ל- AHP כל עוד הם אינם זכאים לביטוח בריאות מסובסד מתוכנית אחרת בחסות המעסיק, לעבוד לפחות 120 שעות בחודש, ולהרוויח מספיק מהאני שלהם פריסה כדי לכסות את עלות הכיסוי המוצע על ידי AHP.
איזה סוג של כיסוי האם AHPs להציע?
אם הכלל המוצע יסתיים, ניתן יהיה להתחיל להופיע בקרוב למדינות חדשות, ויהיה כנראה טווח רחב מבחינת איכות הכיסוי שהן מציעות. אבל באופן כללי, כל העניין של הרחבת AHPs היא להוריד את עלות הכיסוי הבריאותי. ומכיוון שהתקנות המוצעות לא עשו דבר כדי להפחית את עלות הטיפול הרפואי (וזה מה שמניע את עלות ביטוח הבריאות), הדרך היחידה להם יש פרמיות נמוכות יותר היא גם לחתוך פינות במונחים של היתרונות המוצעים, או לאצור חברות שהיא בריאה מהממוצע.
הכללים המוצעים ימנעו מ- AHPs להפלות באופן ישיר על בסיס מצב בריאותי, כך שהם לא יוכלו לדחות עסק או עובד מחברות באגודה (ולכן כיסוי AHP) על סמך ההיסטוריה הרפואית. עם זאת, AHPs היה רוחב רב כדי לעצב את הכיסוי שלהם באופן זה לא מושך אנשים עם תנאים קיימים מראש רציני. חברות הביטוח כבר עשו זאת במידה מסוימת לפני ACA, למשל, המציע תוכניות בריאות כי רק מכסים תרופות גנריות, או כי לא לספק כיסוי לבריאות הנפש בכלל.
ACA לשים קץ אלה פרקטיקות, וכל הפרט וקבוצות ביטוח בריאות קבוצת קטן יעיל מאז ינואר 2014 היו צריכים לעמוד בסטנדרטים כיסוי מינימלי. אבל רבים של הכללים של ACA אינם חלים על תוכניות גדולות קבוצת מבוטח עצמי, ולכן הרעיון של הרחבת הגישה AHPs מושך עסקים קטנים עם עובדים בריאים.
האקדמיה האמריקנית לאקטוארים והאגודה הלאומית של נציבות הביטוח הביעו חששות ב -2017 (כאשר הרחבת AHP נחשבה על ידי המחוקקים) על ההשפעה של הרחבת ה- AHP על השווקים הפרטיים והקבוצתיים הקטנים. שני הארגונים ציינו כי קבוצות AHP חדשות ומורחבות עלולות לגרום לבחירה שלילית בשווקים הפרטניים והקבוצתיים הקטנים של המדינה (כלומר שאינם אחראים), שכן AHPs יוכלו לעצב את תוכניותיהם לפנות לעסקים קטנים (ולעצמאים) עם בריאות , עובדים צעירים, עוזב אוכלוסייה מבוגרת, חולה יותר במדינה מוסדר המדינה, ACA תואמת אישית וקבוצות קבוצה קטנה.
AAA ו NAIC גם לציין כי AHPs של עשורים עברו לעתים קרובות בפני חדלות פרעון, בעיה שעלולה להתעורר שוב. ומכיוון שתוכניות אלה אינן מוסדרות על ידי נציבות ביטוח המדינה, חבריה היו מעטים מאוד בדרכם חזרה אם ה- AHP שלהם לא היה מסוגל לשלם את תביעותיהם.
> מקורות:
> האקדמיה האמריקאית לאקטוארים. מכתב למחוקקים בנוגע להרחבת הקופות . 8 במרץ, 2017.
> מרכזים עבור Medicare ו Medicaid שירותים, מרכז מידע לצרכן ביטוח פיקוח. רפורמות דירוג שוק; מדינה דירוגים ספציפיים דירוג.
> מחלקת עבודה, הטבות לעובדים. הגדרת "מעסיק" לפי סעיף 3 (5) של ERISA- האגודה תוכניות בריאות. פורסם ב הפדרלי הרשמה 4 ינואר 2018.
> קית, קייטי. ענייני בריאות. תוכנית הבריאות של האגודה המוצעת כלל: מה זה אומר ומה זה יעשה. 5 בינואר 2018.
> האיגוד הלאומי של המפקח על הביטוח. מכתב למחוקקים בנוגע להרחבת הקופות . 28 בפברואר 2017.