הכיסוי כלול על כל תוכניות קבוצתיות חדשות וקבוצות קטנות
לפני טיפול Affordable Act (ACA, הידוע גם בשם Obamacare) נכנס לתוקף, היקף הכיסוי המוצע על ידי תוכניות ביטוח בריאות השתנו במידה ניכרת ממדינה אחת לאחרת. הגנות הצרכן הסתכמו בטלאים של תקנות מבוססות מדינה, שהיו איתנות בכמה מדינות ובמינימום באחרים.
דרישות המדינה כי הם מקיפים יותר ACA עדיין חלים, אבל בכל מדינה, ACA קבע סטנדרטים מינימליים.
היתרונות הבריאותיים החיוניים (EHBs) הם עשרה סוגים של טיפול רפואי אשר חייב להיות מכוסה - ללא גבולות דולר על הטבות שנתיות או לכל החיים - על כל תוכניות קבוצתיות בודדות וקטנות עם תאריכי יעיל של ינואר 2014 ואילך. EHBs מכוסים ללא קשר אם התוכנית נמכרת באמצעות חילופי או מחוץ חילופי .
תוכניות סבתא וסבתא עדיין קיימות, אבל היו להן מועדים אפקטיביים לפני 2014. לכן דרישות ה- EHB אינן חלות על תוכניות סבתא וסבתות, למעט טיפול מונע, אשר נדרש לכסות על סבתא - אך לא על סבתות - תוכניות. דרישות EHB גם אינן חלות על תוכניות קבוצתיות גדולות .
הנה מה EHBs, ואיך הם עובדים:
שירותים אמבולטוריים
זה כולל ביקורים במרפאות רופאים ומרפאות, כמו גם טיפול בבית החולים הניתנים על בסיס אשפוז.
ניהול מחלות כרוניות, שירותי בריאות, שירותי מניעה
טיפול מונע מכוסה ללא עלות שיתוף עבור החולה (כלומר, חברת הביטוח משלמת את מלוא העלות), אבל רק אם שירות מניעה המדובר הוא ברשימה של טיפול מונע מכוסה.
ישנן שלוש סוכנויות אשר המלצות משמשים כדי ליצור רשימה של טיפול מונע מכוסה. הרשימה פותחה בעיקר על בסיס שירותים שמקבלים דירוג "A" או "B" מ - USPSTF (USPSTF). בדיקת סרטן השד לנשים בגילאי 40-49 היא בעלת דירוג "C" בלבד מה- USPSTF, אך נעשתה חריגה להכללתה ברשימת השירותים המונעים מכוח ה- ACA.
בנוסף להנחיות של USPSTF, הוועדה המייעצת בנושא חיסונים (ACIP) של ה- CDC מספקת המלצות לחיסון, וה- Health Resources Resources Services (HRSA) מספק המלצות נוספות לטיפול מונע בנשים, תינוקות וילדים.
אמצעי מניעה מכוסה תחת טיפול מונע, כלומר זה זמין ללא תשלום עבור המבוטח. אבל תוכניות ביטוח בריאות נדרשים רק כדי לכסות לפחות גרסה אחת של כל אחד מה- FDA אישרה סוגים של אמצעי מניעה.
שירותי חירום
למרות שמובילי ביטוח הבריאות יכולים להגביל את רוב הכיסויים לספקי רשת, זה לא נכון לשירותי חירום.
מבטח הבריאות שלך לא יכול לכפות שיתוף עלות גבוה יותר עבור מחוץ לחדר החולים חירום בחדר החולים, ועליו לאפשר לך ללכת לחדר המיון הקרוב ביותר, גם אם זה לא בתוכנית של התוכנית שלך.
הדרישה שמבטחים הבריאות מכסה טיפול חירום נמשכת גם לתחבורה באמבולנס, כולל אמבולנס אוויר.
חשוב לציין, עם זאת, כי איזון החיוב עדיין יכול להיות בעיה במצבי חירום כאשר מחוץ לחדר רשת חדרי חירום ו / או שירותי אמבולנס נמצאים בשימוש. על אף שה - ACA מחייב את הספקים לכסות טיפול חירום ברמות ברשת, גם אם בית החולים או ספק האמבולנס אינם מחוברים לרשת, הדבר אינו מחייב את בית החולים, את הרופאים או את חברת האמבולנס מהמטופל החייב בגין יתרת החולה. הצעת החוק שלהם, מעל לכל מה ששולם על ידי חברת הביטוח של החולה.
מדינות מסוימות אסרו על איזון החיוב במצבי חירום, וחוקים דומים נחשבו - אך עדיין לא עברו - ברמה הפדרלית.
אִשְׁפּוּז
זה כולל את טווח מלא של אשפוז, כולל טיפול על ידי רופאים ואחיות, מעבדה אשפוז בבית מרקחת, טיפול כירורגי.
שירותי מעבדה
עבודת מעבדה הנמצאת במסגרת הטיפול המונע שתואר לעיל אינה מכוסה בחלוקת עלות עבור המטופל.
עבודות מעבדה אחרות הכרחיות מכוסות בהנחיות השיתוף הרגילות של התוכנית.
טיפול בילודים
זה כולל את כל הלידה, הלידה, טיפול בתינוק, למרות בדיקות טרום לידתי מכוסים בדרך כלל תחת טיפול מונע (שתוארו לעיל) והוא עשוי להיות מכוסה ללא עלות שיתוף עבור האם צפויה.
לדברי HRSA, טיפול טרום לידתי נופל תחת הקטגוריה של טיפול אישה טובה. ואף על פי שברוב המקרים זה מכוסה פעם בשנה, סוכנות מציין כי במקרים מסוימים "כמה ביקורים עשוי להיות נחוץ כדי לקבל את כל שירותי מניעה הדרושים."
בנוסף לבדיקות עצמן, קיימות בדיקות ספציפיות (עבור סוכרת הריונית, הפטיטיס B ו- Rh Incompatibility) המכוסות עבור נשים בהריון תחת הקטגוריה של טיפול מונע, ללא שיתוף עלות.
בריאות הנפש ושימוש בסמים
זה כולל טיפול אשפוז ואשפוז לבריאות הנפש ולטיפול בסמים.
דרישות השוויון בבריאות הנפש קודמות ל - ACA, למרות שה - ACA הרחיב את חוק השוויון כך שיחול על תוכניות שוק בודדות וכן על כיסוי בחסות המעסיק. על פי דרישת השוויון, תוכנית בריאות לא יכולה להיות מגבילה יותר מגבלות הכיסוי לטיפול בבריאות הנפש מאשר יש לטיפול רפואי / כירורגי.
שירותי ילדים, לרבות טיפול שיניים וראייה לילדים
שלא כמו EHBs אחרים, שיניים ילדים אינו חייב להיות כלול בתוכניות ביטוח בריאות ברוב המדינות. במקום זאת, חילופי יכול פשוט להציע עצמאית שיניים ילדים תוכניות למכירה.
אם החילופין מכרו תוכניות לבדיקת שיניים עצמאית, ומשפחה רוכשת תוכנית בריאות בתוספת תוכנית רפואת ילדים נפרדת, רק העלות של תוכנית הבריאות נספרת כאשר מחושבת סבסוד הפרמיה שלהם. זה יכול להשתנות, עם זאת, תחת כלל המוצע שהונפקו על ידי מס הכנסה בחודש יולי 2016 . על פי הכלל המוצע, עלות כיסוי השיניים לילדים תיכלל בחישובי סובסידיות פרמיה, גם אם הכיסוי הדנטלי נמכר דרך הבורסה כמדיניות נפרדת, ולא כחלק משובץ בתוכנית הבריאות.
אין דרישה כי תוכניות בריאות לכסות שיניים או ראייה למבוגרים.
תרופות מרשם
תוכניות אישיות וקבוצתיות קטנות חייבות לכלול תרופות מרשם, והנוסחאות צריכות לכלול לפחות תרופה אחת בכל הקטגוריה והמעמד של ארצות הברית (או יותר), אם תכנית הסמן של המדינה כוללת יותר.
פורמולות פותחו גם עם קלט מ בית מרקחת ותרופות (P & T) ועדות, אבל הם יכולים להשתנות במידה ניכרת ממבטח בריאות אחד למשנהו.
על פי הנחיות הטיפול המונע שתוארו לעיל, על קופות החולים לכסות - ללא תמורה למבוטח - לפחות גרסה אחת של כל סוג של אמצעי מניעה למניעת הריון על ידי ה- FDA.
עבור תרופות אחרות, הכללים של שיתוף עלות התוכנית חלים, ותוכניות יכול לדרוש טיפול צעד (דרישה כי המבוטח להתחיל עם תרופות חסכוני ביותר, לפחות מסוכן לראות אם הם עובדים, לפני שתנסה תרופות יקרות יותר, מסוכנים יותר) .
רוב המבטחים הבריאות במקום סמים מכוסים שכבות, החל 1-4. לשכבה אחת יש את העלויות הנמוכות ביותר בכיס, וטייר ארבע תרופות (או תרופות מיוחדות) יש את הגבוה ביותר מחוץ לכיס עלויות.
שירותים שיקומיים והשבטיים
זה כולל גם טיפול והתקנים הדרושים לשיקום ו habilitation.
שירותי השיקום מתמקדים בהחזרת יכולות אבודות, כגון ריפוי בעיסוק או פיזיותרפיה בעקבות תאונה או שבץ.
שירותי ההבראה מספקים סיוע במיומנויות צוברות מלכתחילה, כגון דיבור או ריפוי בעיסוק לילד שאינו מדבר או הולך בהתאם לציפיות.
הגבלות על מספר הביקורים בשנה חלות בדרך כלל (למרות שתוכניות אינן יכולות להטיל מגבלות דולריות על EHB, מגבלות הביקור מותרות). בחלק מהמדינות, המגבלה חלה על שילוב של פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, וטיפול בדיבור, בעוד שלמגבלות אחרות יש גבולות נפרדים לכל סוג טיפול.
> מקורות:
> מרכז מידע לצרכן וביטוח פיקוח, שוויון בריאות הנפש חוק התמכרות חוק.
> מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן, הוועדה המייעצת בנושא שיטות החיסון (ACIP).
> מחלקת הבריאות והבריאות של ארה"ב, ניהול משאבי אנוש ושירותים.
> מחלקת הבריאות והבריאות של ארה"ב, ניהול משאבי אנוש ושירותים, הנחיות למניעת נשים.
> ארה"ב צוות שירותי מניעה, המלצות USPSTF A ו- B.