השאלות גויסו לאחר "נדיר" זיהומים דווחו
טיפול מונע לפני החשיפה ל- HIV (PrEP) הוא כלי מניעה רב עוצמה, שבו מינון יומי של Truvada יכול להפחית את הסיכון של אדם להגיע ל- HIV בשיעור של עד 92%. הדבר נכון במיוחד לגבי גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM) , כאשר מחקרים שנעשו לאחרונה מצביעים על כך ש- PREP עשוי להיות יעיל באותה מידה בקרב גברים הומוסקסואליים או ביסקסואליים, אשר לוקחים כמה שרק ארבעה כדורים בשבוע.
כמו קבלת הציבור של PREP ממשיך לגדול, כך גם יש חששות כי האסטרטגיה עלולה להוביל נטישה נפוצה של קונדומים כמו העיקרי (או לפחות מסורתית) צורה של מניעת HIV.
האם זו באמת בעיה? או שמא יעילות ה- PREP מספיק כדי לאפשר סקס ללא תנאי בתנאים מסוימים מסוימים?
הבנת PrEP, קונדומים, והתנהגות מינית
רוב המחקרים שחקרו את השימוש ב- PREP והשימוש בקונדום נערכו באוכלוסיות ה- MSM, אשר קבוצתן ממשיכה לשאת את הנטל הגבוה ביותר של HIV בארצות הברית. רובן מצאו כי יחסי מין ללא קונדום - או ליתר דיוק האינטימיות של סקס ללא קונדום - את המוטיבציה העיקרית מדוע זוגות ויחידים לבחור PREP כמו צורת ההגנה העיקרית שלהם.
הוספת דחיפה נוספת הם נתונים סטטיסטיים אשר מראים כי לפחות שליש של זיהומים MSM להתרחש בתוך מערכת יחסים מחויבת. גם אצל זוגות שבהם שני בני הזוג HIV- שלילי, שיעור גבוה של סקס אנאלי ללא קונדום הן בתוך ומחוץ הקשר (90 תפיסה ו 34%, בהתאמה) להסביר את שיעור גבוה יותר של זיהום.
אבל גם מעבר לנושאים של אינטימיות והגנה עצמית, גורמים אחרים תורמים באופן משמעותי להחלטה של אדם להחליף קונדומים עם PREP (בניגוד לשימוש בהם במקביל). אלה יכולים לכלול הפחתה של חרדה הקשורה ב- HIV, שליטה נתפסת על הבריאות המינית של האדם, או הרצון הפשוט ללדת ילדים.
כל אחד מהם יכול ליידע את תפיסתו של האדם באשר ל"סיכון מקובל ".
אבל האם ה- PREP מעודד בהכרח סקס ללא קושי, במיוחד אצל זוגות המעורבים במעמד שבו אחד מבני הזוג הוא HIV חיובי והשני הוא HIV- שלילי?
רוב המחקרים מצביעים על כך שלא. למעשה, בין אם במבנה של מערכת יחסים ובין אם לא, התנהגויות מיניות (כולל נטילת סיכונים מיניים) לא נראו משתנות באופן משמעותי אצל אנשים שבחרו להשתמש ב- PREP.
במקום זאת, נראה כי PREP מחזקת התנהגויות להפחתת הסיכון אצל אלו שהכירו את עצמם בסיכון גבוה. זה היה נכון במיוחד עבור זוגות מעורבים , אשר נוטים יותר להשתמש בכלים מרובים (כולל קונדומים וטיפול ב- HIV כמניעה ) כדי למנוע העברת HIV לשותף הלא מזוהם.
PREP לא נוצר שווה
גיל, עם זאת, נראה כי הגורם היחיד שבו PREP ו סקס ללא דופי יש קשר ישיר. מחקר שנערך בשנת 2007 על ידי רשת המחקר המתבגרת של תרופות לטיפול ב- HIV / HIV, דיווח כי 90% מה- MSM בגילאי 18-22 עבדו במין אנאלי ללא קושי במהלך הטיפול ב- PrEP, וכי שכיחות זו רק הגדילה את החסנה של אדם לטיפול . (דבקות היה מוסמך על ידי ריכוזים גבוהים יותר של Truvada בדם של הפרט.)
הממצאים היו משמעותיים, שכן הם הציעו כי PREP לא רק הוריד את הסיכון הנתפס ללקות בזיהום, אלא הגביר את הסיכון המיני, לפחות בקרב אוכלוסיות צעירות יותר. יתרה מזאת, שיעור ההיענות לתרופות ירד במהירות בקבוצה זו - משיעור גבוה של 56% בשבוע הרביעי ל -36% בלבד בשבוע 48 - שבמהלכן נותר שיעור גבוה של זיהומים המועברים במגע מיני (22%) ללא שינוי .
אם התנהגויות הסיכון ישתנו בהתאם לירידה בשיעורי ההיענות, עדיין לא ברור. מה שברור הוא ששיעורים גבוהים של זחלת, זיבה וכלמידיה רק מוסיפים לסבירות של HIV ויכולים לשלול את היתרונות של ה- PREP, במיוחד אצל אנשים צעירים שבדרך כלל יש להם שיעורי עמידה נמוכים יותר .
מגדר גם תפקיד חשוב בקביעת היעילות של PREP, וכן, בהקשר זה, נותר פער הנוגע להבנתנו PREP בנשים.
ה- PREP נחשב כבר זמן רב כאמצעי להגנה עצמית אצל נשים שחוללו מינית. עם זאת, בניגוד מוחלט ניסויים MSM, מחקר מוקדם הראו כי שיעורי הכישלון היו הרבה יותר גבוה בקרב נשים על PrEP וכי כשלים כאלה יוחסו בעיקר מינון עקבי.
אבל האם דבקות בסמים אכן גרועה בהרבה אצל נשים מאשר אצל גברים? או שמא היו גורמים אחרים שתרמו לכישלונות?
מחקר שנערך מאוניברסיטת צפון קרוליינה ב -2014 סיפק מספר תובנות, דבר המצביע על כך ש- PREP עשוי למעשה להיות פחות יעיל בנשים בשל ריכוזים נמוכים יותר של התרופה ברקמות צוואר הרחם ונגיעים פגיעים.
החוקרים מצאו כי הקליטה וההפצה של Truvada בתוך תאים אלה נפלה הרבה מתחת לאלה של רקמות אנאליות ורקטליות; עד כדי כך, שלמעשה, אפילו עם דבקות יומיומית רצופה, רק 75% מהנשים הצליחו להשיג את אותה רמת הגנה כמו MSM. לעומת זאת, הוצע כי PREP יכול להרשות לעצמו הגנה ב- MSM עם כמה שרק 2-3 כדורים בשבוע.
הפער תומך בתוקף בשימוש ב- PREP כחלופה, ולא ככלי חלופי למניעת HIV בנשים.
כישורי PREP בגברים שיש להם סקס עם גברים
אפילו בקרב ה- MSM, סוגיית ה- PREP והמין הבלתי קונדום נותרו עניין מעורר מחלוקת ולפעמים מבלבל. ובעוד ש PREP מעולם לא הוסמך כאסטרטגיה עצמאית, רוב האנשים היו מודעים לכך שהשימוש בו מונע במידה רבה משיעורי סקס חסרי פשרות בקרב גברים הומוסקסואליים וביסקסואליים.
יתרה מזאת, הגדלת עדויות האפקטיביות של ה- PREP ב- MSM, אפילו בקרב אלו עם מינון לא עקבי , הורידה את הסיכון הנתפס גם אצל אנשים בסיכון גבוה (כלומר, אלה העוסקים במין קבוצתי, במין גס או בשימוש בסמים ).
אבל עד כמה התפיסות הללו תואמות את הסיכון בפועל?
השאלה הושמה באור הזרקורים ב -2016, כאשר דיווחים התברר כי שני גברים הומוסקסואלים נדבקו ב- HIV למרות נטילת Truvada מדי יום. בשני המקרים, דיווחים בתקשורת הציעו שהגברים נדבקו בסוג "נדיר" של עמידות ל- HIV הן ל- tenofovir והן ל- emtricitabine (שני סוכני התרופות הכלולים בטרובדה).
מומחים צמצמו במידה רבה את החדשות, בטענה שאין סיבה לדאגה וכי היתרונות של PREP עדיין עולה בהרבה על התוצאות. ובזה הם צדקו.
פחות בטוח היה הטענה כי סוג זה של עמידות HIV יכול להיחשב "נדיר", או כי ההתנגדות רב סמים מזוהה אצל שני הגברים היה דבר מלבד הרגיל.
לאחרונה, מחקר אפידמיולוגי מהמרכזים לבקרת מחלות ומניעתן סיכם את ההתנגדות לטנופוביר - התרופה העיקרית בטרוואדה - כבר נקבעה סביב 20% בצפון אמריקה ובאירופה , ויכולה להגיע לרמה של 50% באפריקה.
אמנם יש הרבה פחות נתונים על ההתנגדות העולמי emtricitabine, מספר מחקרים בבעלי חיים הראו כי ההתנגדות כדי tenofovir לבד מספיק כדי לגרום לפריצת דרך זיהומים גם עם דבקות היומי PREP.
יתר על כן, התנגדות מרובה סמים - או אפילו רב ברמת ההתנגדות סמים, לא מצב נדיר בהתחשב בהפצה נרחבת של הנגיף. וכאשר עבר מאדם אחד למשנהו, הפוטנציאל רק מגביר, תורם לעליית עמידות התרופה המועברת לראות אנשים חדשים נגועים.
אז מה זה אומר לנו?
מנקודת מבט בריאות הציבור, המסר נשאר ברור: PREP מומלץ כחלק מאסטרטגיית HIV מודעת, הכוללת שימוש בקונדומים והפחתת התנהגויות הסיכון.
יתר על כן, PREP אינו מיועד לכל האנשים אלא אלה הנחשבים בסיכון גבוה . כאשר נעשה שימוש, PrEP תמיד צריך לקחת על בסיס יומי, ללא הפרעה, עם בדיקות קבועות כדי לאשר את מעמדם של המשתמשים כדי למנוע את התפתחות תופעות לוואי.
עם זאת, החלטות מושכלות מבוססות רק לעתים רחוקות על הנחיות בלבד, וזה לא פחות נכון כשמדובר קונדומים. כאשר בוחנים אם להשתמש קונדומים, תמיד מנסים לשמור על דבר אחד בראש: מניעה היא לא חד סטרי רחוב.
כדי להגן על עצמך באופן מלא, עליך לטפל לא רק את הפגיעות שלך לזיהום, אלא גם את ההדבקה של השותף המיני שלך. אם הסטטוס של בן זוגך אינו ידוע (ואינך מסוגל או לא רוצה לדון בו), יהיה עליך לנקוט בכל אמצעי הזהירות כדי למנוע הידבקות, כולל שימוש בקונדומים.
אם, מצד שני, השותף שלך הוא HIV חיובי, חשוב להעריך אם הוא או היא על טיפול, וחשוב יותר, אם העומס הנגיפי לא ניתן להשיג.
רבים מהבכירים בבריאות הציבור מתקרבים היום להכריז כי אנשים עם נגיף שאינו ניתן לגילוי נמצאים בסיכון "זניח" להעברת HIV (לאחרונה דמטרה דסקלקיס, עוזרת עוזרת בלשכה למניעת איידס ושליטה באיידס בניו יורק).
לכן, סביר להניח כי טיפול ב- HIV, כאשר נעשה בו שימוש בשילוב עם PrEP, עשוי לספק הגנה מספקת נגד HIV בהעדר קונדומים - אך רק אם פעילות ויראלית מדוכאת לחלוטין ואם ההיענות היומית ל- PREP מובטחת.
מה זה לא אומר הוא שיש 0 אחוז סיכוי לקבל נגוע. רק התנזרות מינית מלאה יכולה להבטיח את זה, וגם זה יש כישלונות שלה .
> מקורות:
> Gamarel, K. and Golub, S. "אינטימיות מוטיבציה וחשיפה מראש מניעת מניעה (PREP) כוונות אימוץ בקרב HIV-Negative גברים שיש להם יחסי מין עם גברים (MSM) ביחסים רומנטיים." תולדות הרפואה ההתנהגותית . אפריל 2015; 49 (2): 177-189.
> קוטלר, ז. יאנג, ק .; פרינס, ח .; et al. "חיזוי יעיל Truvada PREP אסטרטגיות מינון עם מודל PK-PD חדשני המשלב מטבוליטים פעילים רקמה אנדוקנינים נוקלאוטידים (EN)". מחקר למניעת HIV. 28-31 באוקטובר, 2014; קייפ טאון, דרום אפריקה; תקציר מופשט 22.06 LB.
> Garyayshi, A. "מקרה שני של מישהו על PREP היומי מקבל איידס".
> טניגוצ'י, ט .; נוריטדינובה, ד. גראב, י. et al. "התרופה המועברת לסרטן HIV מסוג 1 נותרת שכיחה ומשפיעה על התוצאות הווירולוגיות למרות טיפול גנטיטיפי מונחה-אנטיביוטיקה". איידס מחקר רטרווירוסים אנושיים. 5 במרץ 2012; 28 (3): 259-264.
> Parik, U. and Mellors, J. "האם עלינו לחשוש מהתנגדות של טנופיר / emtricitabine preexposure מניעת?" דעות שוטפות על HIV / איידס. 11 בינואר 2016; 11 (1): 49-55