טרום מניעת החשיפה (או PrEP) היא אסטרטגיה למניעת HIV שבו השימוש היומי של תרופות antiretroviral ידוע להפחית באופן משמעותי את הסיכון של אדם לרכוש HIV. הגישה המבוססת על ראיות נחשבת לחלק חשוב מאסטרטגיית מניעה כוללת של HIV, הכוללת את המשך השימוש המתמיד בקונדומים וצמצום במספר השותפים המיניים.
PREP אינו מיועד לשימוש בבידוד.
מאז 2010, סדרה של ניסויים קליניים בקנה מידה גדול הראו כי PREP יכול להפחית את הסיכון לזיהום HIV אצל גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM) , מבוגרים פעילים הטרוסקסואלית, ומשתמשים בסמים הזרקת (IDU). בתגובה לראיות, הנחיות ביניים שוטפות הוצאו על ידי המרכזים האמריקאים לבקרת מחלות והגנה (CDC).
ראיות לתמיכה של PREP
בשנת 2010, מחקר ה- iPrEx בחן את השימוש ב- PREP בקרב 2,499 MSM של HIV-serongative. הניסוי הגדול, הרב-אזורי, מצא כי השימוש היומיומי ב- Truvada (טנופיר + אמטריציטאבין) הפחית את הסיכון להידבקות ב- HIV ב -44%. בין 51% מהמשתתפים במחקר עם רמות של Truvada ברמות הדם, כלומר אלו שלקחו את התרופה שלהם בהתאם להוראות - הסיכון לזיהום הופחת ב -68%.
בעקבות מחקר ה- iPrEX, מספר ניסויים קליניים נועדו לבחון את היעילות של PREP בקרב גברים ונשים הטרוסקסואלים.
הראשון שבהם, מחקר ה- TDF2 בבוצואנה, מצא כי השימוש היומיומי ב- Truvada הפחיתה את הסיכון של התמסורת ב -62%.
בינתיים, מחקר PREP של קניה בקניה ובאוגנדה בחן את השימוש בשני משטרי סמים שונים (Truvada עבור קבוצה אחת וטנופיר בפני עצמו) אצל זוגות הטרוסקסואלים, זוגות הטרוסקסואלים שבהם אחד מבני הזוג היה שלילי- HIV והשני היה HIV -חִיוּבִי.
בסך הכל, הסיכון ירד ב 75% ו 67%, בהתאמה.
בחודש יוני 2013, מחקר טנגופוביר בבנגקוק חקר את היעילות של PREP על 2,413 IDU מרצון שנרשם במרפאות לטיפול בסמים בבנגקוק. תוצאות המחקר הראו שמנת אוראלית יומיומית של Truvada הפחיתה את הסיכון ב -49% בקרב הגברים והנשים במחקר. עולה בקנה אחד עם מחקר מוקדם יותר, המשתתפים מסוגלים לשמור על התלות בסמים היו 74% פחות כמו להיות נגועים.
לקחים מתוך שני ניסויים
בין הצלחתם של שני מחקרים אלו נמצאו שני כישלונות ניסוייים מפורסמים. שתיהן נועדו לבחון את היעילות של PrEP בקרב נשים שליליות של HIV, גישה המתבססת על העצמת הנקבות הפגיעות בחברה.
באופן מאכזב, מחקר ה- FEM-PREP בקניה, דרום אפריקה וטנזניה, ומחקר ה- VOICE בדרום אפריקה, אוגנדה וזימבבואה נעצרו כאשר חוקרים גילו כי משתתפים ב- PREP אוראלי לא חוו שום הגנה מפני HIV. בדיקות ביניים של בדיקות סמים קבעו כי פחות מ -40% מהנשים היו דבקות במשטר הסמים היומית, עם פחות (12%) שמרו על רמות Tenofovir עקביות במשך תקופת הניסוי.
מה הן מחקרים FEM-PREP ו VOICE מודגש היה אחד האתגרים הבסיסיים של טיפול אנטירטרוירואל, כלומר הקשר הבלתי מתפשר בין דבקות התרופות ואת היכולת של הפרט להשיג את התוצאה הרצויה - במקרה זה, מניעת זיהום.
במחקר ה- iPrEx, למשל, חוקרים מצאו כי משתתפים עם פחות מ -50% דבקות עמדו על 84% סיכוי להיות נגועים. זה היה בניגוד מוחלט לאלה שלקחו את הגלולות יותר מ 90% מהזמן, אשר הסיכון היה מופחת ל 32%. החוקרים מעריכים כי אם אותה קבוצה לקחה כל גלולה כפי שצוין, הסיכון יירד ל 8% או פחות.
ניתוח אקראי שנערך בזיהוי מספר חוויות משותפות ו / או אמונות אשר השפיעו ככל הנראה על דבקות בקרב משתתפי המחקר. ביניהם:
- 10% חששו כי אחרים יחשבו שיש להם HIV
- 15% נאמר על ידי מישהו לא לקחת את הכדורים, לרוב בן משפחה
- 16% היו יותר מדי דברים אחרים לדאוג
- 17% חשו כי הגלולה גדולה מדי
- 28% חשו בסיכון נמוך ל- HIV
- 32% סברו כי הדבקות היומיומית קשה מדי
נושאים אלה משמשים רק כדי להדגיש את החשיבות של ייעוץ הדבקות, כמו גם ניטור קבוע של מצב HIV, מצב הריון, דבקות התרופות, תופעות לוואי, והתנהגויות סיכון עבור כל מי שמוקם על PREP.
דאגות ואתגרים אחרים
בנוסף לחסימות הדבקות, חלקם הביעו דאגה לגבי ההשלכות ההתנהגותיות של PREP - במיוחד אם זה יוביל לרמות גבוהות יותר של יחסי מין לא מוגנים והתנהגויות אחרות בסיכון גבוה . הראיות מרמזות במידה רבה שזה לא המקרה.
בניסוי אקראי שנערך במשך 24 חודשים שנערך בסן פרנסיסקו, בוסטון ואטלנטה, הסיכון ההתנהגותי בקרב MSM הראה ירידה או להישאר ללא שינוי לאחר התחלת ה- PREP. תוצאות דומות נראו בניתוח איכותי של נשים על PrEP בגאנה.
בינתיים, חששות אחרים הועלו על הופעתה של HIV עמיד לסמים בשל השימוש של PREP אצל אנשים נגועים איידס עם HIV. מודלים מתמטיים מוקדמים מצביעים על כך שבמהלך תקופה של 10 שנים במצב שכיחות גבוהה (כמו באפריקה שמדרום לסהרה), כ -9% מהאנשים שנדבקו לאחרונה עשויים לרכוש רמה מסוימת של עמידות תרופתית מועברת בשל PrEP. במקרה הטוב ביותר / התרחישים במקרה הגרוע ביותר נעים בין נמוך כמו 2% עד 40%.
לעומת זאת, במחקר שנערך בעולם, מחקר אחד (קישור נתונים מקבוצת ה- HIV המשותפת ל- UK עם מאגר ההתנגדות לסמים בבריטניה) קבע כי ל- PREP תהיה השפעה "זניחה" על התפשטות ה- HIV הנגוע ב- MSM, הנחשב בדרך כלל ל- בסיכון גבוה במדינות מפותחות רבות.
המלצות PREP
ה- CDC הנפיקה הנחיות ביניים לשימוש ב- PREP ב- MSM, מבוגרים הטרוסקסואלים פעילים מבחינה מינית ו- IDU. לפני תחילתו של PrEP, הרופא יהיה הראשון לקבוע את זכאותו של אדם על ידי:
- ביצוע בדיקת HIV לאימות סטטוס שלילי ל- HIV
- בדיקת זיהום אם לאדם יש סימפטומים של seroconversion חריפה, או שיש לו חשיפה אפשרית ב- HIV בחודש הקודם (או באמצעות סקס לא מוגן או מחטים משותפות).
- הערכת האם אדם יש משמעותי, מתמשך, סיכון גבוה לרכישת HIV.
- המאשר כי לאדם יש אומדן קריאטינין משוער גדול מ 60mL לדקה.
- הקרנה עבור הפטיטיס B (HBV) ו- STD .
בנוסף, הרופאים יעריכו האם אישה בהריון או מתכוונת להיכנס להריון. אמנם לא היו דיווחים כי תינוקות שנחשפו Truvada נפגעו, הבטיחות של התרופה עדיין לא הוערכה במלואה. עם זאת, CDC אינו ממליץ על PREP עבור נשים הנקות.
עם אישור הזכאות, האדם ייקבע מנה חד פעמית של Truvada. הפחתת הסיכון יבוצע לאחר מכן (כולל הדרכה בטוחה יותר למבוגרים כדי למנוע זיהום באמצעות יחסי מין לא מוגנים).
באופן כללי, מרשם יהיה לא יותר מ 90 ימים, מתחדשת רק לאחר בדיקות HIV מאשר את האדם נשאר serongative.
בנוסף, בדיקות STD שגרתיות יש לבצע פעמיים בשנה, כמו גם מבחן הריון לנשים. קריאטינין בסרום קריאטינין פינוי צריך להיות גם פיקוח, באופן אידיאלי עם מעקב הראשון ולאחר מכן פעמיים בשנה לאחר מכן.
> מקורות:
> גרנט, ר '; לאמה, י. אנדרסון, פ .; et al. "Preexposure Chemoprophylaxis למניעת HIV אצל גברים שיש להם סקס עם גברים." ניו אינגלנד Journal of Medicine. 30 בדצמבר 2010; 363 (27): 2587-2599.
> תיגפן, ז. Kebaabetswe, P .; סמית ', ד .; et al. "שימוש יומיומי באנטיביטרו-ויראלי למניעת הדבקה ב- HIV בקרב צעירים צעירים הטרוסקסואליים בבוצואנה: תוצאות מחקר TDF2". הכנס הבינלאומי השישי לחקר האיידס בנושא טיפול ב- HIV פתוגנזה, טיפול ומניעה. רומא, איטליה; יולי 2011; מופשט WELBC01.
> באטן, י. דונל, ד; Ndase, P .; et al. "מניעת אנטירטרווירל למניעת HIV ב הטרוסקסואלים גברים ונשים." ניו אינגלנד Journal of Medicine. 2 באוגוסט 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K ;; מרטין, ז. Suntharasamai, עמ '; et al. "טיפול מונע אנטירטרוויראלי לזיהום איידס בקרב משתמשים בסמים בהזרקה בבנגקוק, תאילנד (מחקר טנגופוביר בבנגקוק): מחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר בפלסבו. לנסט. 15 ביוני 2013; 381 (9883): 2083-2090.
> ואן דאמה, ל .; קורנלי, א .; אחמד, ק. et al. "Preexposure מניעת זיהום HIV בקרב נשים אפריקאיות." ניו אינגלנד Journal of Medicine. 2 באוגוסט 2012; 367 (5): 411-422.
> רשת ניסויים מיקרוביצידים. הצהרת MTN על ההחלטה להפסיק את השימוש בטבליות טנופוביר אוראלי ב- VOICE, מחקר למניעת HIV גדול בנשים ". הודעה לעיתונות מיום 28 בספטמבר 2011.
> ליו, א .; Vittinghoff, E ;; צ'ילאג, ק. et al. "התנהגות מינית בסיכון בקרב גברים שאינם מזוהים עם HIV, שמקיימים יחסי מין עם גברים (MSM) המשתתפים במחקר טרום-חלוף של טנופוביר (PrEP) בארה"ב". כתב העת של נרכש תסמונת חוסר החיסון. מהדורה מקוונת; 11 במרץ, 2013; DOI: 10.1097.
> אורח, G ;; Shattuck, D ;; ג'ונסון, ל. et al. "שינויים בהתנהגות הסיכון המיני בקרב המשתתפים במשפט מניעת ה- PREP". מחלות המועברות במגע המיני. דצמבר 2008, 35 (12): 1002-1008.
> עבאס, י. Hood, G ;; וצל, א .; et al. "גורמים המשפיעים על צמיחתם והתפשטותם של עמידות לתרופות איידס הנובעות מרענון של מניעת טרום חשיפה לאנטיטרויטרואל (PrEP)". PLoS ONE. 15 באפריל 2011; 9 (4): e18165.
> בובות, ד .; פיליפס, א .; Delpech, V .; et al. "הערכת מידת ההתנגדות הפוטנציאלית לחשיפה טרום-חשיפתית בקרב האוכלוסייה הבריטית HIV-1 מדבקת של גברים המקיימים יחסי מין עם גברים". איידס. מאי 2012; 13 (5): 309-314.
> המרכזים האמריקאיים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC). "הנחיות ביניים עבור ספקי שירותי בריאות, המספקים טיפול מניעתי (preexposure) למניעת הדבקה ב- HIV אצל גברים מבוגרים המקיימים יחסי מין עם גברים ונמצאים בסיכון גבוה לרכישת איידס מינית". תחלואה ותמותה דו"ח שבועי (MMWR). 28 בינואר 2011; 60 (03): 65-68.
> המרכזים האמריקאיים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC). "הדרכה ביניים עבור רופאים בהתחשב בשימוש של Preexposure מניעת למניעת הדבקה ב HIV מבוגרים הטרוסקסואלית". תחלואה ותמותה דו"ח שבועי (MMWR). 10 באוגוסט 2012; 61 (31): 586-589.
> המרכזים האמריקאיים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC). "עדכון הנחיות ביניים עבור Preexposure מניעה (PrEP) למניעת זיהום HIV: PREP עבור משתמשים בסמים הזרקת." תחלואה ותמותה דו"ח שבועי (MMWR). 14 ביולי 2013; 62 (23): 463-465.
> קורנלי, א .; פרי, ב .; אגוט, ק .; et al. "מנחים של דבקות במחקר הגלולה במשפט קליני פם-פרפ". פלוס. 13 באפריל 2015; 10 (4): e0125458.