הכחשת ביטוח בריאות קורה כאשר חברת הביטוח הרפואי שלך מסרב לשלם על משהו.
ידוע גם הכחשת התביעה, המבטח שלך יכול לסרב לשלם עבור טיפול, בדיקה או הליך לאחר שביצעת את זה או בזמן שאתה מבקש אישור מראש לפני שקיבלת את שירות הבריאות.
למה למבטחים הבריאות מנע הכחשות
יש ממש מאות סיבות תוכנית בריאות עשוי להכחיש תשלום עבור שירות הבריאות.
כמה סיבות פשוטות וקלות יחסית לתקן, כמה קשה יותר לטפל.
הסיבות הנפוצות לביטול ביטוח בריאות כוללות:
- ניירת לערבב קופצים. לדוגמה, משרד הרופא שלך הגיש תביעה עבור ג 'ון ש' הציבור, אבל המבטח שלך יש לך ברשימה כמו ג 'ון הציבורית.
- המבטח סבור שהשירות המבוקש אינו נחוץ מבחינה רפואית . ישנן שתי סיבות אפשריות לכך:
- אתה באמת לא צריך את השירות המבוקש.
- אתה צריך את השירות, אבל אתה לא משוכנע המבטח הבריאות שלך של זה. אולי אתה צריך לספק מידע נוסף על למה אתה צריך את השירות המבוקש.
- המבטח רוצה לנסות אפשרות אחרת, בדרך כלל פחות יקר, קודם. במקרה זה, פעמים רבות את השירות המבוקש יאושר אם תנסה את האפשרות פחות יקר הראשון וזה לא עובד.
- השירות המבוקש אינו הטבה מכוסה. זה נפוץ עבור דברים כמו ניתוח קוסמטי או טיפולים שלא אושרו על ידי ה- FDA.
- תוכנית הבריאות שלך לא תאשר את השירות אם הוא מסופק על ידי אותו ספק שירותי בריאות מסוים, אך יאשר את השירות אם אתה משתמש ספק אחר. במקרה זה, השירות עשוי להיות מאושר אם תבחר ספק שירותי בריאות שונים. לחלופין, ייתכן שתנסה לשכנע את חברת הביטוח כי הספק שבחרת היא הספקית היחידה המסוגלת לספק את השירות הזה.
- אין מספיק מידע המסופק עם התביעה או בקשה לאישור מראש. לדוגמה, ביקשת MRI של הרגל שלך, אבל המשרד של הרופא שלך לא לשלוח שום מידע על מה לא בסדר עם הרגל שלך.
- אתה לא פעל לפי הכללים. נניח שתוכנית הבריאות שלך דורשת ממך לקבל אישור מראש למבחן מסוים שאינו חירום. יש לך את הבדיקה נעשה מבלי לקבל אישור מראש מהמבטח שלך. למבטח שלך יש זכות לדחות תשלום עבור בדיקה זו, גם אם אתה באמת צריך את זה כי אתה לא פעל לפי הכללים של תוכנית הבריאות.
מה לעשות על הכחשה
אם תוכנית הבריאות שלך שוללת תביעה עבור שירות שכבר קיבלת או שהיא שוללת בקשה לאישור מראש, קבלת הכחשה היא מתסכלת. אם אתה מקבל הכחשה מראש, אתה עשוי לחשוב שאתה אסור לקבל את הטיפול, הבדיקה או ההליך. תחשוב שוב.
הכחשה לא אומר שאתה לא רשאי לקבל את זה שירות הבריאות בפרט. במקום זאת, זה רק אומר המבטח שלך לא ישלם על זה. אם אתה מוכן לשלם על זה בעצמך, מחוץ לכיס, אתה בטח יהיה מסוגל לקבל את שירות הבריאות ללא עיכוב נוסף.
אם אתה לא יכול להרשות לעצמי לשלם מחוץ לכיס , או אם אתה מעדיף לא, ייתכן שתרצה לבדוק את הגורם של הכחשה כדי לראות אם אתה יכול לקבל את זה התהפך.
תהליך זה נקרא ערעור על הכחשה.
לכל קופות החולים יש תהליך למניעת הכחשות. תהליך זה יתואר במידע שתקבל כאשר תיוודע לך שהתביעה או בקשת ההרשאה מראש נדחתה. עקוב אחר תהליך העררים של תכנית הבריאות שלך בזהירות. שמור תיעוד טוב של כל צעד שאתה לוקח, כאשר אתה לקח את זה, עם מי דיברת עם אם אתה עושה דברים בטלפון.
אם אינך מצליח לפתור את הבעיה על ידי עבודה פנימית בתוך תוכנית הבריאות שלך, תוכל לבקש בדיקה חיצונית של ההכחשה. פירוש הדבר שסוכנות ממשלתית או צד שלישי נייטרלי אחר יבדקו את דחיית התביעה שלך.