הבנת טיפול מנוהל הוא חלק מרכזי בבחירת תוכנית בריאות
על מנת לבחור את ביטוח הבריאות הטוב ביותר עבורך ועל המשפחה שלך, אתה צריך להבין את ההבדל בין קופה, PPO, EPO, קופה תוכנית בריאות. אלה ראשי תיבות עבור סוגים שונים של תוכניות טיפול מנוהל זמין ברוב האזורים.
סקירה כללית
- HMO = ארגון תחזוקת הבריאות: קופות החולים נוטות לקבל פרמיות חודשיות נמוכות יותר ולהפחית עלויות שיתוף מאשר תוכניות עם הגבלות רשת פחותות, אך הן דורשות הפניות ראשונות של ספק שירותי הבריאות (PCP) ולא ישלמו עבור טיפול מחוץ לרשת למעט במקרים חירום .
- PPO = ארגון ספק מועדף: ל- PPO יש שם זה משום שיש להם רשת של ספקים שהם מעדיפים להשתמש בהם, אך הם עדיין ישלמו עבור טיפול מחוץ לרשת. בהתחשב בכך שהם פחות מגבילים מאשר רוב סוגי תוכניות אחרות, הם נוטים לקבל פרמיות חודשיות גבוהות יותר דורשים שיתוף עלות גבוהה יותר. למרות תוכניות PPO היו אופציה נפוצה בעבר, הם הפכו פופולריים פחות בשנים האחרונות כמו תוכניות בריאות לצמצם את גודל הרשתות שלהם ספק ויותר ויותר לעבור EPOs וקופות במאמץ לשלוט בעלויות. PPOs הם עדיין נפוצים בקרב המעסיק בחסות תוכניות בריאות, אבל נעלמו לחלוטין בשוק הביטוח הפרטני בכמה מדינות (ביטוח הפרט הוא סוג שאתה קונה בעצמך, כולל באמצעות חילופי במדינה שלך, לעומת קבלת ממעסיק )
- EPO = ארגון ספק בלעדי: EPOs קיבל את השם כי יש להם רשת של ספקי הם משתמשים באופן בלעדי . אתה חייב להיצמד לספקים ברשימה זו או EPO לא ישלם. עם זאת, EPO בדרך כלל לא יגרום לך לקבל הפניה מרופא טיפול ראשוני כדי לבקר מומחה. תחשוב על EPO כמו דומה PPO אבל ללא כיסוי עבור מחוץ לרשת טיפול.
- POS = נקודת שירות: תוכניות קופה דומות לקופות אבל הן פחות מגבילות בכך שמותר לך, בנסיבות מסוימות, לקבל טיפול מחוץ לרשת כפי שהיית עושה עם PPO. כמו קופות החולים, תוכניות קופה רבות מחייבות אותך לקבל הפניה PCP עבור כל טיפול אם זה בתוך או מחוץ לרשת.
לצורך התייחסות, תוכניות טיפול שאינן מנוהלות נקראות תוכניות שיפוי.
אלה הן תוכניות בריאות שאין להם רשתות ספק, פשוט להחזיר חלק של החיובים שלך עבור כל שירות רפואי מכוסה. תוכניות השיפוי נפלו מתוך טובה במהלך העשורים האחרונים והם נדירים מאוד היום. תוכניות שיפוי שיניים הם עדיין נפוצים, אבל כמעט כל תוכניות רפואיות מרכזיות לנצל טיפול הצליח
[תוכניות שיפוי קבוע רפואי נחשבים הטבות למעט על פי חוק טיפול משתלמת, והם אינם כפופים לתקנות שלה; כיסוי במסגרת תוכנית שיפוי קבועה אינו נחשב כיסוי מינימלי חיוני, כלומר, אנשים שיש להם תוכניות אלה לא נחשבים מבוטחים, והם כפופים עונש המנדט הפרט של ACA .
שים לב כי עוד ראשי תיבות בשימוש נפוץ, HSA , אינו מתייחס סוג של טיפול מנוהל. HSA מייצג חשבון חיסכון בריאות, תוכניות HSA מוסמך יכול להיות קופות, PPOs, EPOs, או קופה תוכניות. תוכניות HSA מוסמך חייב לעמוד בדרישות ספציפיות תכנון תוכנית ערוכים על ידי מס הכנסה, אבל הם אינם מוגבלים במונחים של סוג של טיפול הצליח הם משתמשים.
על מנת לבחור את סוג הטוב ביותר של תוכנית בריאות למצב שלך, אתה צריך להבין את שש דרכים חשובות תוכניות הבריאות יכול להיות שונה וכיצד כל אלה ישפיע עליך.
לאחר מכן, אתה צריך ללמוד איך קופות, PPOs, EPOs, ו POS תוכניות כל עבודה, במונחים של אלה שש נקודות השוואה.
נקודות של הבחנה
שש דרכים בסיסיות קופות החולים, PPOs, EPOs ו קופה תוכניות שונות:
- בין אם אתה חייב להיות רופא ראשוני (PCP)
- בין אם אתה נדרש לקבל הפניה כדי לראות מומחה או לקבל שירותים אחרים
- בין אם אתה חייב להיות שירותי בריאות מראש מורשה
- האם תוכנית הבריאות תשלם עבור הטיפול שאתה מקבל מחוץ לרשת ספק שלה
- כמה עלות שיתוף אתה אחראי לשלם כאשר אתה משתמש ביטוח הבריאות שלך
- בין אם יש לך להגיש תביעות ביטוח ולעשות ניירת
כיצד להשוות תוכניות
תקנות ביטוח בריאות להשתנות ממדינה למדינה ולפעמים תוכנית לא תקוע נוקשה לתכנון תוכנית טיפוסית. השתמש בטבלה זו כמורה כללי, אך קרא את האותיות הקטנות על סיכום ההטבות והסיקור עבור כל תוכנית שאתה שוקל לפני ההרשמה. כך תוכלו לדעת בוודאות מה כל תוכנית מצפה ממך, ומה אתה יכול לצפות ממנו.
| דורש PCP | דורש הפניות | דורש אישור מראש | משלם עבור טיפול מחוץ לרשת | חלוקת עלויות | האם יש להגיש תביעה לניירת? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| קופת חולים | כן | כן | לא נדרש בדרך כלל. אם נדרש, PCP עושה את זה. | לא | בדרך כלל נמוך יותר | לא |
| קופה | כן | כן | לא בדרך כלל. אם נדרש, PCP סביר לעשות את זה. טיפול מחוץ לרשת עשוי להיות שונה מכללים. | כן, אבל דורש הפניה PCP. | בדרך כלל נמוך יותר ברשת, גבוה יותר מחוץ לרשת. | רק עבור תביעות מחוץ לרשת. |
| EPO | לא | לא | כן | לא | בדרך כלל נמוך יותר | לא |
| PPO | לא | לא | כן | כן | בדרך כלל גבוה יותר, במיוחד עבור מחוץ לרשת טיפול. | רק עבור תביעות מחוץ לרשת. |
דרישות רופא
סוגים מסוימים של ביטוח בריאות דורשים ממך רופא ראשוני. בתכניות הבריאות הללו, תפקידו של ה- PCP חשוב כל כך שהתוכנית תקצה לך את ה- PCP אם לא תבחר מהרשימה מהרשימה. תוכניות קופה ו POS דורשים PCP.
בתוכניות אלה, PCP הוא הרופא הראשי שלך, אשר גם מרכז את כל שירותי הבריאות האחרים שלך. לדוגמה, ה- PCP שלך מרכז את השירותים שאתה צריך כמו פיזיותרפיה או חמצן בבית. הוא או היא גם מרכזת את הטיפול שאתה מקבל מן המומחים.
כי PCP שלך מחליט אם או שאתה לא צריך לראות מומחה או יש סוג מסוים של שירות הבריאות או הבדיקה, בתוכניות אלה שלך PCP פועל כשומר הסף שליטה על הגישה שלך שירותי בריאות מיוחדים.
ב תוכניות ללא דרישה PCP, מקבל גישה לשירותים מיוחדים יכול להיות פחות טרחה, אבל יש לך יותר אחריות על תיאום הטיפול שלך. EPO ו- PPO תוכניות לא דורשים PCP.
דרישת הפניה
בדרך כלל, תוכניות בריאות המחייבות אותך לקבל PCP גם דורשים ממך יש הפנייה מהמחשב שלך לפני שאתה רואה מומחה או לקבל כל סוג אחר של שירות חירום שאינו חירום. דרוש הפניה היא חברת ביטוח הבריאות של שמירה על עלויות לבדוק על ידי וודא שאתה באמת צריך לראות את המומחה או לקבל את זה שירות יקר או בדיקה.
החסרונות לדרישה זו כוללים עיכובים בהתייחסות למומחה ואפשרות לחלוק עם ה - PCP על השאלה אם אתה צריך לראות מומחה. בנוסף, המטופל עשוי להיות עלויות נוספות עקב copay הנדרש עבור ביקור PCP כמו גם ביקור מומחה.
היתרונות לדרישה כוללים הבטחה כי אתה הולך לסוג הנכון של מומחה מומחה תיאום הטיפול שלך. אם יש לך הרבה מומחים, ה- PCP שלך מודע למה שכל מומחה עושה עבורך ולוודא שהטיפולים הספציפיים המומלצים אינם מתנגשים זה עם זה.
למרות שזה אופייני עבור קופות החולים ו POS תוכניות יש דרישות הפניה, כמה תוכניות טיפול הצליח כי באופן מסורתי נדרש הפניות PCP עברו מודל "גישה פתוחה" המאפשר לחברים לראות מומחים בתוך הרשת של התוכנית ללא הפניה. אז למרות שיש הכללות על תוכניות טיפול מנוהל, אין תחליף לקריאת האותיות הקטנות על התוכנית שלך או את התוכניות שאתה שוקל.
אישור מראש
אישור מראש או דרישה לאישור מוקדם פירושו חברת ביטוח הבריאות מחייב אותך לקבל אישור מהם עבור סוגים מסוימים של שירותי בריאות לפני שאתה רשאי לקבל טיפול זה. אם אתה לא מקבל את זה מראש מורשה, את תוכנית הבריאות יכול לסרב לשלם עבור השירות.
תוכניות בריאות לשמור על עלויות לבדוק על ידי וודא שאתה באמת צריך את השירותים שאתה מקבל. בתכניות הדורשות ממך PCP, כי הרופא אחראי בעיקר לוודא שאתה באמת צריך את השירותים שאתה מקבל. תוכניות שאינן דורשות PCP (כגון EPO ו PPO תוכניות) להשתמש אישור מראש כמנגנון להגיע לאותה מטרה: תוכנית הבריאות משלם רק עבור טיפול זה נחוץ מבחינה רפואית.
תוכניות שונות לגבי אילו סוגים של שירותים חייב להיות מורשה מראש, אבל כמעט אוניברסלית דורשים כי חירום החולים החולים ואת הניתוחים להיות מאושר מראש. רבים גם דורשים אישור מראש עבור דברים כמו סריקות MRI או CT, תרופות מרשם יקר, וציוד רפואי כגון חמצן בבית מיטות בבית החולים.
ההרשאה מראש מתרחשת לעיתים מהר, ותהיה לך הרשאה לפני שתעזוב את משרדו של הרופא. לעתים קרובות יותר, זה לוקח כמה ימים. במקרים מסוימים, זה יכול לקחת שבועות.
טיפול מחוץ לרשת
קופות החולים, PPOs, EPOs, ו POS כל תוכניות יש רשתות ספק. רשת זו כוללת רופאים, בתי חולים, מעבדות וספקים אחרים שיש להם חוזה עם תוכנית הבריאות או, במקרים מסוימים, מועסקים על ידי תוכנית הבריאות. תוכניות שונות לגבי האם יהיה לך כיסוי עבור שירותי הבריאות של ספקי שאינם ברשת שלהם.
אם אתה רואה רופא מחוץ לרשת או לקבל את בדיקת הדם שלך נעשה מחוץ למעבדה ברשת, כמה תוכניות בריאות לא ישלם. אתה תהיה תקוע לשלם את כל הצעת החוק עבור טיפול יש לך מחוץ לרשת. היוצא מן הכלל הוא טיפול חירום. תוכניות טיפול מנוהל יכסה טיפול חירום קיבל בחדר חירום מחוץ לרשת כל עוד תוכנית הבריאות מסכימה כי הטיפול היה הכרחי באמת היווה חירום (שים לב כי מחוץ לרשת ספק עדיין יכול לחייב אותך עבור ההבדל בין מה שהם תשלום ומה מבטח שלך משלם).
בתכניות אחרות, המבטח ישלם עבור טיפול מחוץ לרשת. עם זאת, יהיה עליך לשלם אחוז גדול יותר של עלות ממה שאתה היית משלם אם קיבלת אותו טיפול בתוך הרשת.
ללא קשר לתכנון התוכנית, מחוץ לרשת ספקי אינם מחויבים על ידי כל חוזים עם חברת ביטוח הבריאות שלך. גם אם קופה או PPO הביטוח משלם חלק מהעלות, ספק רפואי יכול לחייב אותך על ההבדל בין החיובים הרגילים שלהם מה הביטוח שלך משלם. אם הם עושים, אתה אחראי לשלם את זה. זה נקרא איזון החיוב , וזה חוקי ברוב המדינות עבור מחוץ לרשת טיפול, גם במצבי חירום.
חלוקת עלויות
עלות שיתוף כרוך בתשלום עבור חלק הוצאות הבריאות שלך, אתה חולק את עלות הטיפול הרפואי שלך עם חברת ביטוח הבריאות שלך. Deductibles , copayments , ו coinsurance הם כל סוגי שיתוף עלות.
תוכניות הבריאות שונות באיזה סוג ובכמה שיתוף עלות הם דורשים. בדרך כלל, תוכניות בריאות מגבילות יותר מתגמלות לך עם דרישות שיתוף עלות נמוכות יותר, בעוד תוכניות בריאות מתירניות יותר דורשים ממך לאסוף חלק גדול יותר של הצעת החוק באמצעות deductibles גבוה יותר, coinsurance, או copayments.
אבל זה כבר משתנה עם הזמן עובר. בשנות ה -80 וה -90, זה היה נפוץ לראות קופות החולים ללא השתתפות עצמית בכלל. כיום מתכננת קופות החולים השתתפות של 1,000 $ + השתתפות עצמית (בשוק הפרטי, קופות החולים נהפכו לתכניות דומיננטיות בתחומים רבים, והן מוצעות לעיתים קרובות עם השתתפות עצמית בסך 5,000 $ או יותר).
בתוכניות שמשלמות חלק מהעלויות שלך, כאשר אתה רואה ספקי מחוץ לרשת, החיובים שלך מחוץ לכיס יהיו בדרך כלל די הרבה יותר גבוהים (בדרך כלל כפולים) ממה שהם יהיו, אם תראה רופאים ברשת. אז לדוגמה, אם התוכנית שלך יש $ 1,000 deductible, זה יכול להיות $ 2,000 deductible עבור מחוץ לרשת טיפול.
הגבול העליון על מה תצטרך לשלם בעלויות מחוץ לכיס (כולל מטבע) סביר להניח להיות גבוה יותר כאשר אתה יוצא מחוץ לרשת של התוכנית שלך. חשוב גם להבין כי כמה PPO ו- POS תוכניות עברו לכובע בלתי מוגבל על עלויות מחוץ לכיס כאשר חברי לחפש מחוץ לרשת טיפול. זה יכול בסופו של דבר להיות יקר מאוד עבור הצרכנים שאינם מודעים כי התוכנית של כובע על עלויות מחוץ לכיס (כנדרש על ידי ACA) חל רק בתוך הרשת של ספק התוכנית.
הגשת תביעות
אם אתה מקבל טיפול מחוץ לרשת, אתה בדרך כלל אחראי על הגשת התביעה ניירת עם חברת הביטוח שלך. אם תישאר ברשת, הרופא, בית החולים, המעבדה או ספק אחר שלך יגישו את כל התביעות הנדרשות.
בתוכניות שאינן מכסות טיפול מחוץ לרשת, בדרך כלל אין סיבה להגיש תביעה, אלא אם קיבלת טיפול חירום מחוץ לרשת משום שהמבטח שלך לא יפצה אותך בגין העלויות.
זה עדיין חשוב לעקוב אחר מה ששילמת, עם זאת, כפי שאתה יכול לנכות את ההוצאות הרפואיות שלך על ההחזר המס שלך (אם הם יותר מ -7.5% מההכנסה שלך, זה יגדל ל 10 אחוז סף החל משנת 2019 ). לחלופין, אם יש לך HSA , אתה יכול לפצות את עצמך (בזמן או שירות, או בכל עת בעתיד) עם קרנות לפני מס מ HSA שלך, בהנחה שאתה לא לנכות את ההוצאות הרפואיות שלך על ההחזר המס שלך (אתה יכול "לא לעשות את שניהם: זה יהיה טבילה כפולה).
איך הרופא שלך מקבל תשלום
ההבנה כיצד הרופא שלך מקבל תשלום יכול להתריע לך על מצבים שבהם שירותים נוספים להיות מומלץ יותר ממה שנחוץ, או במצבים שבהם ייתכן שיהיה עליך לדחוף לטיפול יותר מאשר המוצע.
בקופת חולים, הרופא הוא בדרך כלל עובד של הקופה או משולם על ידי שיטה הנקראת capitation . קפיטציה פירושו הרופא ניתנת כמות מסוימת של כסף בכל חודש עבור כל אחד מחברי הקופה הוא מחויב לטפל. הרופא מקבל את אותה כמות כסף עבור כל חבר אם חבר זה דורש שירותים באותו חודש או לא.
אף על פי שמערכות תשלום נלוות מעכבות בדיקות הזמנות וטיפולים שאינם נחוצים, הבעיה עם הקפיטציה היא שאין הרבה תמריצים להזמין את אלה הדרושים . למעשה, בפועל הרווחי ביותר יהיה הרבה חולים, אבל לא לספק שירותים לכל אחד מהם.
בסופו של דבר, התמריצים למתן הטיפול הדרוש בקופת חולים הם תשוקה כנה לספק טיפול טוב בחולה, ירידה בעלויות ארוכות טווח על ידי שמירה על איכות הבריאות, איכות הציבור ודירוג שביעות הרצון של הלקוחות, ועל האיום של חליפת רשלנות רפואית.
ב EPOs ו PPOs, הרופאים משולמים בדרך כלל בכל פעם שהם מספקים שירות. ככל שהחולים שהם רואים יותר ביום, כך הם מרוויחים יותר כסף. יתר על כן, ככל שהרופא עושה יותר במהלך כל ביקור, או את קבלת ההחלטה הרפואית המורכבת יותר, כך משתלם הרופא עבור אותו ביקור. סוג זה של הסדר תשלום ידוע בשם תשלום עבור שירות.
החיסרון של הסדר תשלום עבור שירות תשלום היא כי הוא מספק תמריץ כספי לרופא לספק טיפול יותר ממה עשוי להיות נחוץ. ככל מעקב יותר ביקורים שאתה צריך, יותר כסף הרופא עושה. כמו כן, מאחר שהרופא משולם יותר לביקורים מורכבים, אין זה מפתיע שלמטופלים יש הרבה בדיקות דם, צילומי רנטגן ורשימה ארוכה של בעיות כרוניות.
כי אנשים עשויים לקבל טיפול יותר מהנדרש, תשלום עבור שירות הסדרי תשלום להוביל להסלמת עלויות הבריאות ואת דמי ביטוח בריאות גבוהים יותר.
Medicare ו Medicaid
כ -36.7% מאוכלוסיית ארה"ב נרשמים ל- Medicaid או ל- Medicare. אלה תוכניות בריאות ממשלתיות. באופן מסורתי, הממשלה (פדרלי עבור Medicare, פדרלי ומדינית עבור Medicaid) פשוט שילם שירותי הבריאות ישירות כאשר enrollees קיבלו טיפול.
אבל בעשורים האחרונים, חלה מעבר לכיוון הטיפול ב Medicaid ו Medicare. נכון לשנת 2014, יותר משלושה רבעים של Enrollees Medicaid היו Medicaid מנוהל טיפול תוכניות (המדינה חוזים עם אחד או יותר תוכניות בריאות, enrollees עשוי לקבל כחול כחול Blue Shield תעודת הזהות, בניגוד תעודת זהות מהמדינה תוכנית Medicaid). ב -2017, שליש מחוקרי מדיקייר היו בתכניות טיפול מנוהלות (Medicare Advantage).
איזו היא הטובה ביותר?
זה תלוי כמה נוח אתה עם הגבלות וכמה אתה מוכן לשלם. ככל שתוכנית בריאות מגבילה את חופש הבחירה שלך, למשל, על ידי אי תשלום עבור טיפול מחוץ לרשת או על ידי דרישתך לקבל הפניה מהרופא שלך לפני שאתה רואה מומחה, כך זה בדרך כלל יעלה בפרמיות ב שיתוף עלות. ככל שחופש בחירה גדול יותר מתיר התוכנית, כך סביר שתשלם על החופש הזה.
התפקיד שלך הוא למצוא את האיזון אתה הכי נוח עם. אם אתה רוצה לשמור על העלויות שלך נמוך ולא אכפת לך את המגבלות של צורך להישאר ברשת ואת הצורך לקבל אישור מהמחשב שלך כדי לראות מומחה, אז אולי קופה בשבילך. אם אתה רוצה לשמור על עלויות נמוכות, אבל זה irks לך כדי לקבל הפניה עבור מומחה, לשקול EPO.
אם לא אכפת לך לשלם יותר, הן בפרמיות חודשיות ושיתוף עלות, PPO ייתן לך את הגמישות לצאת מחוץ לרשת ולראות מומחים ללא הפניה. אבל, PPOs לבוא עם עבודה נוספת של צורך לקבל אישור מראש של המבטח עבור שירותים יקרים, והם נוטים להיות האפשרות היקרה ביותר.
אם אתה קונה את הכיסוי שלך (בניגוד מקבל את זה מהמעסיק שלך), ייתכן שלא יהיו כל אפשרויות PPO, כמו תוכניות שוק בודדים יש יותר ויותר עבר את מודל הקופה. ואם אתה מקבל כיסוי מן המעסיק שלך, את היקף האפשרויות שלך בתוכנית יהיה בדרך כלל תלוי בגודל של המעסיק שלך. מעסיקים גדולים נוטים להציע אפשרויות תוכנית יותר, ואילו מעסיק קטן אולי רק יש תוכנית אחת זמינה לעובדים לקבל או לדחות.
מילה מ
כמעט כל תוכניות ביטוח בריאות מודרניות מנוהלים תוכניות טיפול, אבל יש וריאציה ניכר במונחים של גודל של ספק הרשת ואת הדרישות כי יש תוכניות עבור ניצול חבר.
השורה התחתונה: אין תוכנית מושלמת לבריאות. כל אחד מהם הוא רק נקודת איזון שונה בין היתרונות לעומת ההגבלות לבין ההוצאות הרבה לעומת ההוצאות פחות. הבנת ההבדל בין PPO, EPO, קופה, קופה היא הצעד הראשון לקראת ההחלטה כיצד לבחור את תוכנית ביטוח בריאות זה יעבוד הכי טוב בשבילך ועל המשפחה שלך.
> מקורות:
סמל. HR1 - חוק לספק לפיוס לפי כותרות II ו- V של החלטה בו זמנית על התקציב לשנת הכספים 2018 >. חוקה בתאריך 12/22/2017.
> גאבה, צ'רלס. ACA הרשמות, בריאות כיסוי breakout לכל האוכלוסייה בארה"ב תרשים אחד. מרץ 2016.
> HealthCare.gov, ביטוח בריאות תוכנית סוגי רשת: קופות החולים, PPOs, ועוד.
> קייזר קרן משפחתית, Medicare Advantage זרקור 2017: עדכון שוק ההרשמה. יוני 2017.
> קרן משפחת קייזר, סך כל התרופות של Medicaid Care Care, 2014.