מבטחים הציגו רשתות שכבות כאמצעי חיסכון בעלויות
רובנו רגילים לרעיון כי תוכניות ביטוח בריאות פרטיות יש רשתות ספק. ספקי ביטוח לנהל משא ומתן עם חוזים עם רופאים ספציפיים ובתי חולים כדי ליצור רשת ספק, ובעלי מדיניות בדרך כלל חייבים לקבל טיפול מ-ספקי רשת (תוכניות ציבוריות כמו Medicaid ו Medicare יש גם ספקי המשתתפות, רוב ספקי להשתתף עם Medicare, ואף לא רבים לקבל Medicaid, הרוב המכריע של הרופאים לעשות Medicaid).
PPOs בדרך כלל לאפשר לחולים לראות ספקי מחוץ לרשת, אבל מחוץ לכל כיס מקסימום יכול להיות גבוה יותר מאשר את הגבולות שנקבעו עבור טיפול ברשת. PPOs בדרך כלל להכפיל את הכיסא מחוץ לכל כיס עבור טיפול שהתקבלו מחוץ לרשת, אם כי זה גם נהיה נפוץ יותר עבור PPOs יש בלתי מוגבל מחוץ בכיס מקסימום עבור מחוץ לרשת (כלומר, אם אתה יוצא מחוץ לרשת , ייתכן שאין מכסה על כמה אתה צריך לשלם עבור החלק שלך של עלויות).
קופות החולים וה- EPO דורשות בדרך כלל מטופלים להשתמש בספקיות רשת, ואינם מכסים כלל את הטיפול ברשת, אלא אם כן מדובר במקרה חירום.
רשתות שכבות
רשתות שכבתית זכתה לתשומת לב לאומית בסתיו 2015, כאשר Horizon Blue Cross Blue Shield התגלגל החוצה רשת שכבת אומניה מתכננת בניו ג 'רזי. באילינוי, ארץ לינקולן בריאות (ACA שנוצר CO-OP) גם משתמשת רשתות שכבתית, והם זמינים בשווקים בודדים וקבוצתיים בתחומים רבים אחרים.
בעיקרו של דבר, רשתות שכבתיות מאפשרות לספקי ביטוח בריאות לשמור על הרשת הכללית שלהם גדולה יחסית, תוך הגבלה יעילה של רוב החברים לרשת הרבה יותר קטנה - אבל הבחירה היא עד לחבר.
עם רשת שכבתית, חברי לשלם נמוך יותר בכיס עלויות כאשר הם רואים ספק העליון של שכבת הרשת.
הם חופשיים לראות ספקי ברמה התחתונה הרשת, אבל הם ישלמו יותר בעלויות מחוץ בכיס אם הם עושים.
המגבלות של ACA על עלויות מחוץ לכיס עדיין חלים אם המטופל בוחר לראות ספק שנמצא ברשת אבל לא ברמה העליונה. כל עוד הספק נמצא ברשת התוכנית, עלויות החולה עבור הטבות בריאותיות מהותיות במהלך השנה לא יחרגו מהמגבלה שנקבעה על ידי ACA (עבור 2016, 6,850 $ לאדם בודד ו -13,700 $ עבור משפחה, לשנת 2017 , הוא גדל ל 7,150 $ לאדם אחד ו 14,300 $ עבור משפחה ).
והתוכנית יכולה להטיל את אותו כיס מקסימלי עבור השירותים המתקבלים מהרמה הגבוהה ביותר של ספקיות הרשת (הנה דוגמה של Horizon Blue Cross Blue Shield בניו ג'רזי - ללא קשר לשאלה אם המטופלים משתמשים בשכבה אחת או בשניים, שנתי מחוץ לכיס מקסימום הוא עדיין אותו דבר).
אבל מטופלים שבוחרים ספקיות מובילות ישלמו פחות בעלויות מחוץ לכיס בכל פעם שהטיפול יתקבל (לדוגמה, 15 $ קופאי כדי לראות רופא במקום 30 $, או קופאי כדי לראות רופא במקום לשלם את deductible ו coinsurance, או לא deductible במקום 2,500 $ deductible). עבור חולים שאינם בסופו של דבר לפגוש את התוכנית של מחוץ לכל כיס מקסימום במהלך השנה, יש תמריץ משמעותי להשתמש רופאים ובתי חולים ברמה העליונה של הרשת.
רשתות שכבות אינן חדשות
רשתות שכבתיות אינן חדשות - הן מקדימות את ACA והן מזה זמן רב אחת מהשיטות של שימוש באסטרטגיות לטיפול בעלויות עולה. תוכנית אופק BCBC של אופק בניו ג'רזי הוא כ 15% פחות יקר מאשר תוכניות אופק דומה בשנת 2015, כי לא לנצל רשת שכבתית. באופן לא מפתיע, הפרמיות הנמוכות על תוכניות רשת שכבות מושכות לצרכנים ולמעסיקים.
קביעת שכבות
ביטוח בריאות יכולים להשתמש במגוון של ערכים כדי לקבוע אילו רופאים ובתי חולים בסופו של דבר שבו שכבת. בדרך כלל, איכות דירוגים יעילות עלות משמשים, למרות ספקי העליון גם מסכים לקבל שיעורי החזר נמוך יותר של מבטח בריאות, בסחר על העובדה כי הם כמעט בוודאות יקבלו נפח המטופל גבוה כספק העליון.
אבל לא יכול להיות מחלוקת כאשר לא ברור מה המדדים משתמשים להשתמש כדי לקבוע אילו רופאים ובתי חולים בסופו של דבר ברמה העליונה הנחשק. בניו ג 'רזי, המחוקקים יש מעורבים, וכמה חתיכות של החקיקה הוכנסו כתובת רשתות שכבת ושקיפות במונחים של איך ספקי מוקצים לשכבה. מחצית מבתי החולים של המדינה הסתיימו בשכבה שתיים (כלומר, הרובד הלא מועדף) בתכנון הרשת של אומניה BCBS, והם בהחלט לא מרוצים מכך.
מחוקקים ותומכי הצרכנים מודאגים גם מכך שבתי חולים בשכבות שאינן מועדפות עלולים בסופו של דבר לסבול מהפסדים כספיים כתוצאה מהקטנת נפח החולה (מאחר שהמטופלים יבחרו בתי חולים ברמה אחת כדי לנצל את העלויות הנמוכות יותר) , והדבר עלול לפגוע בצרכנים המתגוררים בסמוך לבתי חולים מסוג 2 - במיוחד כאשר בתי החולים המדוברים הם בתי חולים של "רשת ביטחון", שבדרך כלל רואים כמות משמעותית של חולים עם הכנסה נמוכה וחולים שאינם מבוטחים.