האם חברת ביטוח הבריאות שלך הקצתה לך מנהל תיקים? האם אתה נראה על ידי מנהל מקרה בבית החולים או בבית החולים הביתה? האם אתה אחות שרוצה להיות מנהל מקרה? לא בטוח בדיוק מה עושה מנהל מקרה, למה אתה צריך אחד, או מה היית עושה אם היית מנהל מקרה? הנה מה שאתה צריך לדעת.
ניהול מקרה יכול מתכוון דברים שונים באזורים שונים
ראשית, אתה צריך לדעת כי מה עושה מנהל מקרה תלוי בהגדרה שבה הוא או היא עובדת.
לדוגמה, מנהל מקרה עובד עבור חברה לבריאות הבית יהיה לספק שירותים שונים מאוד מאשר מנהל מקרה בחברת ביטוח בריאות, חברת ביטוח פיצויים עובדים, או החולים.
עם זאת, ישנם דברים מסוימים העולים בקנה אחד עם כל תפקידי ניהול המקרה. כלומר, מנהלי מקרה להעריך את הצרכים של המטופל ואת המשאבים הזמינים. מנהלי מקרה מנסים למצוא את הדרך הטובה ביותר, היעילה ביותר, מבחינה כלכלית, כדי לענות על הצרכים של המטופל עם המשאבים הזמינים.
ובמיוחד במצבים רפואיים כרוניים חמורים, ניהול מקרה יכול להוביל לתוצאות טובות יותר של המטופלים, תאימות טובה יותר עם ייעוץ רפואי, וניהול עצמי טוב יותר של המטופל - אם כי יש מגבלות על ההשפעות שיש לניהול מקרה. הנה כמה דוגמאות למה שמנהל מקרה עושה בהגדרות שונות.
מנהל מקרה בבית החולים
מנהל מקרה בבית החולים הוא בדרך כלל אחות שעושה הן סקירה ניצול ותכנון פריקה .
Utilisation סקירה כוללת לוודא כי המטופל הוא מקבל טיפול רפואי זה הכרחי מקבל את זה ההגדרה הנכונה. תכנון הפריקה הוא תהליך של חיזוי המטופלים הממשיכים בצרכים הרפואיים לאחר בית החולים, ובמסגרת התוכנית, כדי לענות על צרכים אלו. מנהלי מקרה בבית החולים הם מאסטרים בארגון צרכי טיפול מורכבים על פני זמן וספקים .
למשל, מנהל בית החולים הוא זה שמבטיח שחברת ביטוח הבריאות של החולה תבין מה קורה במהלך אשפוזו של המטופל. היא מוודאת למבטח את כל המידע הדרוש לו כדי לאשר את התשלום עבור האשפוז ועובדת למניעת הכחשות לביטוח. היא מתקשרת עם מנהל מקרה הבריאות של כל יום או כל כמה ימים.
היא זו שארגנה למטופלת לקבל ביקורי בית אצל אחות מביקור לאחר שיצאה מבית החולים, או לקבל שיקום שבץ אינטנסיבי ממכון שיקום אשפוז. היא זו שעוזרת למטופל לבחור חברה לבריאות בית או מתקן גמילה אשפוז זה ברשת עם המבטח שלו יקבלו אותו כחולה.
בנוסף, מנהל מקרה בבית החולים עשוי לשאת ולתת על הטבות כיסוי בין מבטח בריאות, ספק, לבין המטופל. הנה דוגמה: אולי חולה עם דלקת עצם כרונית הוא בריא מספיק כדי לחזור הביתה מבית החולים ולקבל את אנטיביוטיקה IV שלו בבית במשך שלושה שבועות. עם זאת, פוליסת ביטוח הבריאות של החולה אינה מכסה את התרופה IV או את הציוד כמו צינורות IV ומשאבות שהחולה צריך לקבל את התרופה בבית.
בית המרקחת הרביעי בבית רוצה את החולה לשלם 5,000 $ מתוך הכיס שלו עבור התרופה וציוד.
מנהל המקרה עשוי לשאת ולתת עם בית המרקחת הרביעי, בית החולים סיעוד החברה, מבטח הבריאות, ואת החולה. אולי היא מקבלת את החולה להסכים לשלם יותר 1,000 דולר במחיר של התרופה והציוד, כך שהוא לא צריך להישאר בבית החולים עוד שלושה שבועות.
היא גם מקבלת את בית המרקחת הרביעי בבית כדי להקטין את העלות של התרופה וציוד ב -1,000 דולר. היא מקבלת את בית החולים סיעודי החברה להסכים להרים את הכרטיסייה עבור משאבות אינפוזיה IV במחיר של $ 500.
היא מקבלת את חברת ביטוח הבריאות להסכים לשלם את בית המרקחת הנותרים 2,500 $ למרות שזה לא חייב כי זה לא יתרון מכוסה על מדיניות המטופל.
המבטח מוכן לשלם את 2,500 $ כך שהוא לא יצטרך להמשיך לשלם את החולים עבור שירותי אשפוז. החברה לבריאות הבית מוכן לשלם 500 $ עבור משאבות כי אם זה לא, החולה לא יבוא הביתה ולא צריך שום שירותי בריאות ביתית סיעוד בכלל. בית המרקחת מוכן להוזיל את מחיר התרופה והציוד ב -1,000 דולר, משום שעשיית רווח קטן יותר עדיפה על אי-ביצוע כסף כלל אם החולה אינו משוחרר.
דף הבית בריאות מקרה מנהל
מנהל בית טיפול במקרה חירום שונה מנהל במקרה החולים כי היא מספקת לעתים קרובות על הידיים טיפול בחולה. בנוסף, היא מרכזת את השירותים של חברים אחרים של הצוות הרפואי ומטפלים, מתקשר עם חברת ביטוח הבריאות, מתקשר עם הרופא של המטופל, ומפקח על אחיות ביקור אחרים או עוזרי בריאות הבית אשר גם לספק טיפול למטופל.
עם קלט מהחולה ומשפחתו, מנהל בית החולים במקרה הבריאות מפתחת תוכנית המטופל של הטיפול ומציג אותו לרופא המטופל לאישור סופי. היא מרכזת יישום של תוכנית זו עם המטופל, ספקי השירות הדרושים, ו tweaks את התוכנית בעת הצורך.
חברה לביטוח בריאות
מנהל הביטוח של חברת ביטוח הבריאות מקבל מידע ממנהלי מקרים בבתי חולים, חברות טיפול רפואי בבית, משרדי רופאים, עובדים סוציאליים וספקי שירותי בריאות אחרים. בהתאם למבטח ולמקום, היא יכולה אפילו לבקר חולה בבית החולים.
המטרה שלה היא לוודא שהמטופל מקבל טיפול רפואי נחוץ, טיפול איכותי, וכי הטיפול מועבר בצורה יעילה וכלכלית ככל האפשר. היא צופה מראש את הצרכים הרפואיים של המטופל בעתיד ומנסה לשים מנגנונים במקום כדי לענות על הצרכים האלה בצורה יעילה ככל האפשר.
בחלק מחברות ביטוח הבריאות היא עלולה להגביל את היקף עבודתה לחולים עם תהליך מחלה כרונית. לדוגמה, אם היא עובדת רק עם חולי דלקת מפרקים שגרונית , היא מומחית בתיאום הטיפול בחולי דלקת מפרקים שגרונית , והיא יכולה לצפות מראש את צרכי הטיפול שלהם ולשים דגש יעיל על הצרכים הללו. היא יכולה לחתוך סרט אדום, וייתכן שתהיה מסוגלת להגיע אל מעבר להטבות המכוסות של פוליסת ביטוח הבריאות ולאשר פריטים או שירותים שאינם מכוסים בפועל על ידי פוליסת ביטוח הבריאות, אך היא תאפשר טיפול יעיל יותר ושמירה כסף בטווח הארוך. היא פועלת כדי לענות על הצרכים של המטופל תוך שמירה על השורה התחתונה ומטרות לטווח ארוך.
מי מנהל מקרה?
ניהול מקרה נעשה בדרך כלל על ידי אחיות, אבל לא תמיד. בהתאם להגדרה, סוג אחר של מקצוען עשוי לספק שירותי ניהול מקרה. לדוגמה, האדם המספק שירותי ניהול מקרה במתקן גמילה לשימוש בסמים עשוי להיות רקע של ייעוץ התמכרות לסמים. זה לא נדיר עבור ניהול מקרה להיעשות על ידי עובדים סוציאליים רפואיים.
לקבלת מידע נוסף על הסמכה למנהל מקרה, עיין בועדת הסמכה למנהל מקרה.
> מקורות:
> אמריקן אחיות Credentialling מרכז (חברה בת של אחיות אחיות אמריקאיות), ניהול סיעוד מקרה.
> ארה"ב מחלקת בריאות ושירותי אנוש, הסוכנות לבריאות מחקר ואיכות, היתרונות של ניהול במקרה של מחלה כרונית מוגבלת, פברואר 2013.