אם אתה עומד בפני דרישת אישור מראש , הידוע גם בשם דרישת אישור מראש, עליך לקבל את אישור תוכנית הבריאות שלך לפני שתקבל את שירות הבריאות או התרופה הדורשת אישור מראש. אם אתה לא מקבל אישור מתוכנית הבריאות שלך, ביטוח הבריאות שלך לא ישלם עבור השירות. אתה תהיה תקוע לשלם את החשבון בעצמך.
הנה כמה טיפים שיעזרו לך לקבל את הבקשה לאישור מוקדם.
לדבר עם מי יכול לקבל את ההחלטה
אמנם זה חברת ביטוח הבריאות שלך הדורש אישור מראש, זה לא בהכרח חברת ביטוח הבריאות שלך, כי עושה את ההחלטה אם הבקשה שלך אישור מראש אושרה או נדחתה . למרות כמה תוכניות בריאות עדיין לעשות הרשאות מראש בתוך הבית, רבים החוזה משימות אלה לטובת חברות ניהול.
תוכנית הבריאות שלך עשויה להתכווץ עם חברה לניהול הטבות הדמיה רדיולוגית כדי לעבד את בקשות האישור המוקדמות שלה לדברים כמו סריקות MRI ו- CT. היא עשויה להתקשר עם חברה לניהול הטבות בריאותיות התנהגותיות כדי לעבד בקשות לאישור מוקדם עבור הטבות בריאותיות נפשיות והתנהגותיות. היא עשויה להתקשר עם חברה לניהול הטבות בית מרקחת כדי לעבד בקשות לאישור מוקדם עבור תרופות מרשם מסוימות או תרופות מיוחדות.
אם אתה צריך לדבר עם אדם במאמץ כדי לקבל את הבקשה לאישור מראש שלך, האדם הסיכוי הטוב ביותר לעזור לך הוא בודק קליני בחברת ניהול הטבות, לא מישהו בחברת ביטוח הבריאות שלך. המבקר הרפואי הוא האדם שמקבל את ההחלטה לאשר את בקשת ההרשאה המוקדמת שלך.
אם אתה לא בטוח אילו יתרונות חברת הניהול מטפל הבקשה שלך אישור מראש, תוכנית הבריאות שלך יהיה נקודת לך בכיוון הנכון. אבל, לא לסמוך על אנשי הצוות הרפואי שלך כדי להיות מסוגל לקבל את ההחלטה על אישור או דחיית הבקשה שלך. שמור את הנשימה עד שאתה מדבר עם מי בעצם עושה את ההחלטה.
תסתכל על הנחיות קליניות משמש כדי לקבל החלטות לפני שתגיש
במקרים מסוימים, תוכל לראות את ההנחיות הקליניות שהמבקרים מבססים את החלטותיהם. זה סוג של כמו לראות את התשובות לחידון לפני לקחת את החידון, רק שזה לא מרמה.
אינך יודע אם ההנחיות המעניינות אותך הן באינטרנט? שאל את תוכנית הבריאות שלך או את היתרונות ניהול חברה אתה מתמודד עם אישור מראש. אם ההנחיות שלה מקוונות, בדרך כלל הוא שמח לשתף אותן.
ככל שאתה והרופא שלך ידעו על ההנחיות ששימשו לאישור או לדחייה של בקשת אישור מראש, כך יגדל הסיכוי שתגיש בקשה קלה לביקורת. אתה הרבה יותר סביר לקבל אישור מהיר אם אתה נותן את הסוקר בדיוק את המידע הדרוש להם כדי לוודא שאתה עומד בהנחיות עבור השירות שאתה מבקש.
כאשר אתה שולח את הבקשה שלך לקבלת אישור מראש:
- כלול מידע קליני המציג את המבקר שעמדת בהנחיות המבחן, השירות או התרופה שאתה מבקש. אל תניח שהבודק יודע משהו על בריאותך, ולא על מה שאתה שולח.
- אם לא עמדת בהנחיות, שלח מידע המסביר מדוע לא. נניח שההנחיות אומרות שאתה אמור לנסות ולהיכשל בתרופה A לפני שתאושר לתרופה ב '. לא ניסית את התרופה A מכיוון שאתה מנסה להיכנס להיריון ולהיכנס לתרופה A לא בטוח לעובר מתפתח. ציין זאת בבירור בבקשת האישור המוקדם שלך.
הקפד על המידע שאתה שולח
כאשר אתה שולח בקשה לאישור מוקדם, ודא את המידע שאתה שולח הוא מדויק לחלוטין והוא יסודי. בקשות אישור מראש ניתן להכחיש או מתעכב בגלל טעויות טיפש כמו שיש את הבקשה שהוגשה עבור המטופל בשם ג 'ון Appleseed כאשר הבריאות של חבר בריאות כרטיס הביטוח מפרט את שמו של החבר כג'ונתן ק. אפלסייד, ג'וניור.
מחשב עשוי להיות האדם הראשון המעבד את בקשתך. אם המחשב אינו מסוגל למצוא חבר בתוכנית הבריאות התואמת את המידע שאתה שולח, אתה יכול להיות שקוע עוד לפני שהתחלת.
כמו כן, ייתכן שמדובר במחשב המשווה את קודי האבחון של ICD-9 או ICD-10 עם קודי CPT של הפרוצדורה שאתה שולח, מחפש זוגות שהוא יכול לאשר באופן אוטומטי באמצעות אלגוריתם תוכנה. אם קודים אלה אינם מדויקים, בקשה שתאושר במהירות על ידי המחשב תישלח לתור ארוך לבודק אנושי. אתם תחכו עוד כמה ימים עד שתוכלו לקבל את שירותי בריאות הנפש שלכם, את תרופת המרשם שלכם או את סריקת ה- MRI שלכם.
אם אתה מתקשה לקבל הרשאה מוקדמת או אם בקשת הרשאה מוקדמת נדחתה, בקש לראות בדיוק איזה מידע נשלח עם הבקשה. לפעמים, כאשר צוות הפקידות במשרדו של הרופא מגיש בקשה לאישור מוקדם, הרופא עדיין לא סיים את הערותיו הקליניות על ביקורך. אם צוות המשרד מגיש העתקים של הערותיו האחרונות של המשרד, יחד עם הבקשה לאישור מראש, ייתכן שהפתקים שנשלחו אינם קשורים כלל לבעיה הרפואית שאליה אתה פונה בבקשה לאישור מוקדם. עם מידע קליני שאינו תואם לבקשתך, לא סביר שתקבל את בקשת ההרשאה המוקדמת שלך.
בקשה נדחתה? נסה שוב
אם בקשתך לקבלת אישור מראש נדחתה, יש לך זכות לדעת מדוע. אתה יכול לשאול את הרופא של המשרד, אבל אתה יכול לקבל מידע מפורט יותר על ידי המבקש את חברת הניהול הרפואי כי הכחיש את הבקשה מלכתחילה. אם אתה לא מבין את הז'רגון שהם משתמשים בו, אמור זאת ולבקש מהם להסביר, באנגלית פשוטה, מדוע הבקשה לא אושרה.
לעתים קרובות, הסיבה להכחשה היא משהו שאתה יכול לתקן. לדוגמה, אולי מה שאתה מבקש יכול להיות מאושר רק לאחר ניסו ונכשלו טיפול פחות יקר הראשון. נסה זאת; אם זה לא עובד, להגיש בקשה חדשה המתעדים שניסית טיפול XYZ וזה לא עזר המצב שלך.
אמנם יש לך את הזכות לערער על הבקשה להכחשת בקשה מראש, זה יכול להיות קל יותר פשוט להגיש בקשה חדשה לגמרי עבור אותו דבר. הדבר נכון במיוחד אם אתה מצליח "לתקן" את הבעיה שגרמה למניעת הבקשה הראשונה שלך.