יתרת החיוב קורה לאחר ששילמת deductible שלך, coinsurance או copayment ואת חברת הביטוח שלך יש גם שילם כל דבר זה מחויב לשלם את החשבון הרפואי. אם עדיין יש איזון חייב על הצעת החוק ואת הרופא או בית החולים מצפה לך לשלם את היתרה, אתה להיות איזון מחויב.
האם חיוב חיוב חוקי או לא?
לפעמים זה חוקי, ולפעמים זה לא; זה תלוי בנסיבות ובחוקי הביטוח של המדינה.
חיוב יתרה אינו חוקי בדרך כלל:
- כאשר יש לך Medicare ואתה משתמש בשירות רפואי שמקבל הקצאה Medicare.
- כאשר יש לך Medicaid ואת הרופא שלך יש הסכם עם Medicaid.
- כאשר הרופא או בית החולים יש חוזה עם תוכנית הבריאות שלך הוא החיוב לך יותר מאשר חוזה זה מאפשר.
בכל אחד מהמקרים האלה, ההסכם בין ספק שירותי הבריאות לבין Medicare, Medicaid, או חברת הביטוח שלך כולל סעיף שאוסר על איזון החיוב. לדוגמה, כאשר בית החולים נרשמת עם Medicare כדי לראות חולים מדיקייר, הוא חייב להסכים לקבל את המשא ומתן Medicare הדולר, כולל תשלום deductible שלך, כמו תשלום מלא. זה נקרא קבלת הקצאה Medicare .
חיוב יתרה הוא בדרך כלל חוקי :
- כאשר אתה משתמש בשירותי בריאות שאין להם מערכת יחסים או חוזה עם המבטח, Medicare או Medicaid. זה נפוץ בשיטות הרפואיות השוער , וזה גם המקרה אם אתה מחפש טיפול מחוץ לרשת ביטוח הבריאות שלך של הרשת. התוכנית שלך עשויה לכסות כמה מחוץ לרשת עלויות, אבל מחוץ לרשת ספק אינה מחויבת לקבל את התשלום של המבטח כתשלום מלא; הם יכולים לשלוח לך שטר עבור שארית ההאשמות, גם אם זה יותר מאשר את התוכנית מחוץ לרשת של copay או deductible.
- כאשר אתה מקבל שירותים שאינם מכוסים על ידי פוליסת ביטוח הבריאות שלך, גם אם אתה מקבל את השירותים האלה מספק שיש לו חוזה עם תוכנית הבריאות שלך. מצב זה שכיח עבור הליכים קוסמטיים שאינם נחוצים מבחינה רפואית. במקרה זה, אתה תהיה אחראי על הצעת החוק כולה.
מאחר שהביטוח הרפואי מוסדר על ידי כל מדינה, חוקי המדינה יכולים להשפיע על השאלה אם וכאשר חיוב האיזון חוקי. במדינות מסוימות יש חוקים ספציפיים בנוגע לחיוב איזון השונה מהעקרונות הבסיסיים שלעיל. למידע נוסף על חוקי המדינה בנוגע לאיזון החיובים מהקרן המשפחתית של קייזר.
כיצד עובד חיוב מאזן
כאשר אתה מקבל טיפול של רופא, בית חולים או כל ספק אחר הבריאות שאינו חלק של ספק המבטח שלך ברשת (או, אם יש לך Medicare, מאת ספק שאינו מקבל הקצאה Medicare), כי ספק שירותי בריאות יכול לחייב אותך מה הוא או היא רוצה לחייב אותך. מאז חברת הביטוח שלך לא משא ומתן על כל שיעורי עם ספק זה, הוא או היא לא קשורה חוזה עם תוכנית הבריאות שלך.
אם חברת ביטוח הבריאות שלך מסכימה לשלם אחוז של טיפול מחוץ לרשת שלך , תוכנית הבריאות לא משלמת אחוז ממה שחויב בפועל . במקום זאת, הוא משלם אחוז ממה שהוא אומר צריך להיות מחויב, הידוע גם כמות סבירה ומקובל . כפי שאתה יכול לנחש, הסכום סביר ומקובל הוא בדרך כלל נמוך יותר מאשר הסכום שאתה מחויב בפועל. חשבון האיזון נובע מהפער בין מה שהמבטח שלך אומר שהוא סביר ומקובל, ומה הרופא או המטופל ממש גובה.
הנה דוגמה לאשפוז עם 20% מט"ח לאשפוז בתוך הרשת ו -40% ביטוחי מטבע לאשפוז מחוץ לרשת:
| בבית החולים ברשת (20% coinsurance) | מחוץ לבית החולים רשת (40% coinsurance) עם חשבון איזון | |
| בית החולים גובה תשלום | $ 60,000 | $ 60,000 |
| מבטח משא ומתן על שיעור מוזל של | $ 40,000 | אין הנחה כי בית החולים הזה הוא מחוץ לרשת |
| שיעור מבטח סביר ומקובל של המבטח | $ 45,000 | |
| מבטח משלם | $ 32,000 (80% מתוך 40,000 הדולר מוזל) | $ 27,000 (60% מתוך 45,000 $ סבירים ושיעור מקובל) |
| אתה משלם coinsurance של | $ 8,000 (20% מתוך $ 40,000) | $ 18,000 (40% מתוך 45,000 $) |
| יתרת הסכום שחויב | $ 0 | 15,000 $ (הצעת החוק המקורית של בית החולים בניכוי ביטוח ותשלומי מטבע) |
| כאשר שילמת במלואה, שילמת | 8,000 $ | $ 33,000 (מטבע המטבעות שלך בתוספת יתרת הנותרים). |
מתי מתרחשת יתרת החיוב?
בארצות הברית, איזון החיוב בדרך כלל קורה כאשר אתה מקבל טיפול מרופא או בבית החולים כי הוא לא חלק של חברת ביטוח הבריאות שלך ספק הרשת או לא מקבל הקצאה Medicare.
הפתעה יתרת החיוב: מחוץ לרשת ספקי עבודה במתקני רשת
זה יכול לקרות באופן בלתי צפוי, גם כאשר אתה מנסה להישאר ברשת. לדוגמה, אתה הולך לבית החולים בתוך הרשת, אבל הרדיולוג שקורא את צילומי הרנטגן שלך אינו ברשת. הצעת החוק מבית החולים משקפת את הריבית ברשת ואינה כפופה לאיזון החיוב, אבל הרדיולוג, מאחר שאין לו חוזה עם המבטח שלך, יכול לגבות ממך את מה שהוא רוצה והוא חופשי לאזן את החשבון. מצבים דומים עולים עם:
- מרדים
- פתולוגים (רופאים במעבדה)
- נוינטולוגים (רופאים לתינוקות)
- אינטנסיביסטים (רופאים המתמחים בחולי ICU)
- החולים (רופאים המתמחים בחולים מאושפזים)
- רדיולוגים (רופאים שמפרשים צילומי רנטגן וסריקות)
- רופאים מרפאה
- ספקי ציוד רפואי עמיד (כלומר, החברה המספקת את הקביים, הפלטה, כסאות גלגלים וכו 'שאנשים זקוקים להם לאחר הליך רפואי)
- שירותים שהתקבלו מספק נבחר על ידי מישהו אחר. זה יכול לקרות כאשר יש לך pap- כתם או ביופסיה נעשה במשרד הרופא שלך, או דם נמשך על ידי האחות בריאות הבית שלך. אם הרופא או האחות שלך שולחים את הדגימה למעבדה מחוץ לרשת, המעבדה יכולה לאזן את החשבון שלך.
אלה "הפתעה" איזון מצבי החיוב הם מרגיזים במיוחד עבור חולים, שלעתים קרובות מאמינים כי כל עוד הם בחרו במתקן רפואי ברשת, כל הטיפול שלהם יהיה מכוסה תחת הרשת במונחים של תוכנית הבריאות שלהם. כדי לטפל במצב זה, מספר מדינות חוקקו תקנות להגנת הצרכן, המגבילות את יתרת ההפתעה (חשוב לציין כי כללי המדינה חלים בדרך כלל רק על תוכניות בריאות המווסתות על ידי המדינה, תוכניות המבוטחים העצמיים, כפי שמרבית המעסיקים הגדולים משתמשים בהם, מוסדרים לפי החוק הפדרלי, תחת ERISA):
- אריזונה חוקקה את חוק הסנאט 1441 ב -2017. היא תיכנס לתוקף ב -2019 ותאפשר לחולים שקיבלו הצעת חוק איזון פתאומי (מתוך ספק מחוץ לרשת שביצע שירותים במתקן ברשת) של 1,000 דולר או יותר כדי לחפש בוררות. הליך הבוררות יפתור בסופו של דבר את הבעיה בין ספק הרפואה לבין חברת הביטוח, ובכך יפטור את המטופל מאחריותו לחובת האיזון.
- ניו יורק יש מוגן מטופלים מאז יתרת ההפתעה מאז 2015.
- קליפורניה חוקקה את AB72 בשנת 2016; היא חלה על תוכניות שהונפקו או חודשו ביום 1 ביולי 2017 או לאחר מכן, ומונעת מחולים לשלם תשלום מחוץ לרשת עבור טיפול שהתקבל במתקנים ברשת.
- פלורידה חוקקה HB221 בשנת 2016. החקיקה מגינה על החולים מפני איזון ההפתעה במצבי חירום ובמצבים שבהם המטופל מבקש טיפול במתקן בתוך הרשת ולאחר מכן מטופל ללא אפשרות נוספת - על ידי ספק מחוץ לרשת מִתקָן.
- מרילנד, אילינוי, וקונטיקט יש גם תקנות להגנה על הצרכנים מפני איזון ההפתעה החיוב. מדינות רבות אחרות יש הגנות חלקיות במקום.
בדרך כלל, החיוב על יתרה אינו קורה עם ספקי הרשת או הספקים שמקבלים את הקצאת הביטוח הרפואי, משום שאם הם מאזנים את החשבון, הם מפר את תנאי החוזה שלהם עם המבטח או עם Medicare. הם עלולים לאבד את החוזה, להתמודד עם קנסות, סובלים עונשים חמורים, ואף לעמוד בפשעים פליליים במקרים מסוימים.
חריגה זו מתרחשת כאשר אתה משתמש ספק רשת, אבל אתה מקבל שירות זה אינו מכוסה על ידי ביטוח הבריאות שלך. מאחר ומבטח אינו מנהל משא ומתן על תעריפים עבור שירותים שאינם מכסים, אינך מוגן על ידי הנחה של אותו מבטח במשא ומתן. ספק יכול לגבות מה שהוא או היא רוצה, ואתה אחראי על הצעת החוק כולה.
אם אתה מאזנים חיוב
אם קיבלת חשבון איזון או שוקלים לקבל שירותי בריאות שיביא בחשבון איזון, יש לך כמה אפשרויות כיצד להתמודד עם המצב. למד מה האפשרויות שלך ומה אסטרטגיות אתה יכול להשתמש כדי להתמודד עם איזון החיוב " חיוב חיוב, איך לטפל בזה, מה לעשות ."
> מקורות:
> קרן חבר העמים. מאזן תשלומים על ידי ספקי שירותי בריאות: הערכת הגנות הצרכן ברחבי ארצות הברית
> מחלקת העבודה של ארצות הברית. העובד הכנסה פרישה הכנסה חוק.