ייתכנו טיימס כאשר ספק מחוץ לרשת הוא הכרחי
ספק מחוץ לרשת הוא אחד אשר לא התקשר עם חברת הביטוח שלך עבור החזר במחיר משא ומתן. תוכניות בריאות מסוימות, כמו קופות החולים , אינן מפרישות כלל לספקיות מחוץ לרשת, ופירוש הדבר שכמטופל, אתה תהיה אחראי על הסכום המלא שחויב על ידי הרופא שלך. תוכניות בריאות אחרות מציעות כיסוי עבור ספקי מחוץ לרשת, אבל האחריות המטופל שלך יהיה גבוה יותר מאשר יהיה אם היית רואה ספק ברשת.
סיבות לבחירה מחוץ לרשת טיפול רפואי
למרות שזה עשוי בתחילה לעלות לך יותר כסף, ייתכנו מקרים שבהם אתה עשוי למצוא את הצורך, או אפילו רצוי, להשתמש מחוץ לרשת ספק.
לפעמים אין לך ברירה, או שזה פשוט הגיוני לבחור שאינו רשת הבריאות ספק. להלן רשימה של התרחישים שבהם תוכל לערער על כיסוי בתוך הרשת, או שהיא ניתנת באופן אוטומטי:
חירום: במצב דחוף, עליך לחפש את העזרה הקרובה ביותר. The Affordable Care Act דורש מבטחים כדי לכסות את הטיפול חירום כאילו זה ברשת, ללא קשר לשאלה אם טיפול חירום מתקבל ברשת או מחוץ לרשת של המתקן. עם זאת, מחוץ לחדר רשת חירום ורופאים עדיין יכול לשלוח לך חשבון איזון , ואת היתרה החיוב אינו מוגבל על ידי ACA (אם כי כמה מדינות יש להגביל את זה ). אם זה לא באמת חירום, הביקור שלך לא יעובד כמו טיפול בתוך הרשת; אתה צריך ללכת לספק מכוסה במקום.
טיפול מיוחד: אם יש לך מחלה נדירה אשר מומחה לא נכלל בתוכנית שלך, מחוץ לרשת טיפול עשוי להיות מכריע.
שינוי הספקים עלול לסכן את הבריאות שלך: אם אתה באמצע הטיפול עבור בעיות רציניות או של סוף החיים, ואת ספק עוזב את הרשת, זה עשוי להיות האינטרס שלך להמשיך את הטיפול על ידי יציאה של הרשת.
תוכל לערער על המשך הכיסוי בתוך הרשת, אם רק למשך פרק זמן מסוים או למספר קבוע של ביקורים.
טיפול מחוץ לעיר: אם אתה צריך טיפול רפואי בזמן מהבית, ייתכן שיהיה עליך לצאת לרשת, אבל כמה מבטחים יטפל הביקור שלך לספק שאינו משתתף כאילו היה ברשת. עם זאת, ספקי רשת עשויים להיות זמינים. אם זה לא חירום, עדיף ליצור קשר עם המבטח הראשון שלך כדי לגלות.
סוגיות הסמיכות: ACA דורש מבטחים לשמור על רשתות ספק כי הם מבוססים על מרחק וזמן כי חברים צריכים לנסוע כדי להגיע לספק רפואי, אבל ההנחיות במונחים של מה מתאים להשתנות ממדינה אחת לאחרת. אם אתה גר באזור כפרי ואין גישה מציאותית לספק ברשת באזור שלך, הבריאות המתמשכת שלך תלויה בשימוש רופא שאינו משתתף. במקרים אלה, ייתכן שתוכל לערער כדי לקבל כיסוי עבור ספק מחוץ לרשת באזור שלך.
אסונות טבע: שיטפונות, שריפות נרחבות, הוריקנים וסופות טורנדו עלולים להרוס מתקנים רפואיים ולכפות על אנשים להתפנות לאזורים אחרים בהם עליהם לפנות לטיפול רפואי. לפעמים, חולים אלה עשויים להיות זכאים לשיעורי רשת כחלק מהצהרת חירום על ידי המדינה או הממשלה הפדרלית.
ספק מחוץ לרשת עשוי עדיין לשלוח לך הצעת חוק
חשוב לציין כי גם אם חברת הביטוח שלך מטפלת שלך מחוץ לרשת טיפול כאילו זה ברשת, החוק הפדרלי אינו מחייב את מחוץ לרשת ספקית לקבל את התשלום של חברת הביטוח שלך כתשלום מלא.
לדוגמה, נניח שחברת הביטוח שלך נהנית משיעור " סביר ומקובל " של $ 500 עבור פרוצדורה מסוימת, וכבר פגשת את ההשתתפות העצמית שלך ברשת. ואז אתה בסופו של דבר במצב שבו ספק מחוץ לרשת מבצע את ההליך, אבל זה אחד התרחישים שתוארו לעיל המבטח שלך מסכים לשלם את 500 $.
אבל אם מחוץ לרשת ספק חיובים $ 800, הם עדיין יכולים לשלוח לך הצעת חוק עבור $ 300 אחרים.
זה נקרא איזון החיוב , וזה בדרך כלל משפטי אם ספק אינו ברשת של תוכנית הבריאות שלך.
מדינות מסוימות התמודדו עם בעיה זו עבור תרחישים מסוימים, כולל פלורידה (ספקי מחוץ לרשת שעובדים בבתי חולים ברשת) וניו יורק (מצבי חירום). אבל בדרך כלל, איזון החיוב עדיין בעיה כאשר המטופלים מקבלים טיפול מחוץ לרשת של המבטח שלהם.
> מקורות:
> מרכזים עבור Medicare ו Medicaid שירותים, מרכז מידע לצרכן ביטוח פיקוח. Affordable Care Act יישום שאלות נפוצות, הגדר 1. מחוץ לרשת שירותי חירום.
> קרן חבר העמים. מאזן תשלומים על ידי ספקים: הערכת הגנות הצרכן ברחבי ארצות הברית . 2017
> המכון העירוני. קרן רוברט ווד ג'ונסון. הבטחת תאימות עם תקני הלימות רשת: לקחים מארבע מדינות . מרץ 2017.