כיצד הפניות עבודה עם ביטוח הבריאות שלך

הפניה היא סוג מיוחד של אישור מראש כי חברי תוכנית הבריאות הפרטית - בעיקר אלה עם קופות- must לקבל מן הרופאים שנבחרו הרופא הראשון שלהם לפני שראיתי מומחה או רופא אחר בתוך אותה רשת.

תוכניות מסוימות מחייבות את ההפניה להיות בכתב ישירות מהרופא, בעוד שאחרים יקבלו שיחת טלפון מהרופא הראשי שלך.

על מנת לוודא כי הכל בסדר לגבי רואה מומחה , אתה צריך להיות פרואקטיבי, ולוודא כי המבטח שלך קיבל הפניה לפני שתקבע פגישה עם המומחה שלך. זה תדע כי הביקור שלך למומחה יהיה מכוסה תחת תוכנית הבריאות שלך.

הפניות וקופת חולים

ארגוני תחזוקה לבריאות, או קופות החולים, מחייבים אדם לבחור רופא טיפול ראשוני . הרופא הראשי לטיפול אחראי על ניהול הטיפול הרפואי של כל אדם. הרופאה הראשית הופכת להיות אחראית להמלצות לגבי קורסים של טיפול, ביקורים מומחים, תרופות ועוד. הרופא הראשי גם מספק הפניות עבור כל השירותים הנדרשים אחרים או ביקורים מומחה בתוך הרשת. הפניות אלה מאפשרות לך ללכת לרופא אחר או למומחה ברשת של תוכנית הבריאות .

אם אין לך הפניה מהרופא הראשי שלך, או שאתה מחליט ללכת לרופא אחר מחוץ לרשת של תוכנית הבריאות שלך, סביר להניח שאתה צריך לשלם את כל או את רוב העלות עבור טיפול זה, כפי שהוא לא מכוסה על ידי הקופה. קופה בדרך כלל מכסה רק ביקורים בתוך הרשת.

קופות החולים הפכו הרבה יותר נפוצים בשוק ביטוח בריאות הפרט במהלך השנים האחרונות כמבטחים לעבוד כדי לשלוט בעלויות. חילופי ביטוח הבריאות במדינות מסוימות כבר אין אפשרויות PPO זמין.

הפניות ו- PPO

הפניות אינן נחוצות ב- PPO . ארגון ספק מועדף היא תוכנית בריאות שיש לה חוזים עם רשת רחבה של ספקי "מועדפים". אתה יכול לבחור את הטיפול או השירות מחוץ לרשת. שלא כמו ארגון תחזוקה הבריאות, ב PPO אתה לא צריך לבחור רופא ראשוני טיפול ואתה לא צריך הפניות לראות ספקי אחרים ברשת.

בגלל גמישות זו, תוכניות PPO נוטות להיות יקרות יותר מאשר תוכניות קופה עם יתרונות דומים אחרים. והם גם נוטים למשוך enrollees עם תנאים בריאותיים, שכן אלה הם אנשים אשר יהיו מוכנים לשלם פרמיות גבוהות יותר כדי לגשת מגוון רחב יותר של ספקי שירותי בריאות אשר ניתן לראות ללא הפניה. זהו חלק מן הסיבה בשוק בודדים בודדים כבר זז הרחק PPOs בשנים האחרונות.

תַשְׁלוּם

תשלום הביטוח עבור שירותים בתוך רשת ייעודית משתנה בין קופות החולים ו PPOs.

ברשת:

קופה ו PPO: לא משנה אם יש לך קופה או PPO, עבור שירותי רשת אתה תהיה אחראי על copayments ו deductible , ו coinsurance אם התוכנית שלך משתמשת בו.

מחוץ לרשת:

קופת חולים: בקופת חולים, אתה בדרך כלל אינו מכוסה עבור כל שירותי מחוץ לרשת.

PPO: ב PPO, יש בדרך כלל כיסוי עבור מחוץ לרשת טיפול, אבל ספק הוא ללא תשלום כדי לאזן את החשבון עבור החלק כי המבטח שלך אינו מכסה מאז הספק לא חתם על חוזה עם המבטח שלך . אם תבחר לצאת מחוץ לרשת עבור הטיפול שלך, אתה בדרך כלל צריך לשלם את הספק בתחילה, ולאחר מכן לקבל החזר על ידי PPO. רוב תוכניות PPO יש deductibles שנתי גבוה יותר מחוץ לכיס מקסימום עבור מחוץ לרשת טיפול, וזה יותר ויותר נפוץ לראות תוכניות PPO ללא הגבלה על עלויות מחוץ לכיס אתה תישא אם אתה יוצא מחוץ רֶשֶׁת.