הסנאט גרסה סביר להניח להיות שונה באופן משמעותי
ב -4 במאי 2017, בית הנבחרים העביר את חוק הבריאות האמריקאי (AHCA) ושלח אותו לסנאט. ברגע שעבר את האמצעים, בית הרפובליקנים הצטרף הנשיא טראמפ, סגן נשיא פנס, ואת HHS מזכיר טום מחיר חגיגה בבית הלבן. אבל ל- AHCA יש עתיד מאוד לא ברור.
ההצבעה בבית באה אחרי כמה שבועות של ויתורים ותיקונים שנועדו לזכות בתמיכה של נציגי הרפובליקנים שהתנגדו AHCA בחודש מארס.
רק שישה שבועות לפני הצעת החוק שעברה בסופו של דבר בבית, מנהיגות הרפובליקני משך אותו לפני הצבעה מתוכננת בחודש מארס, כאשר היה ברור כי אין מספיק תמיכה כדי להעביר אותו.
הדמוקרטים מתנגדים באופן אוניברסלי לחקיקה, ולמרות שלרפובליקאים יש רוב בבית, אם יותר מ -22 נציגים רפובליקאים התנגדו להצעת החוק, היא לא הייתה חולפת. במארס היו לפחות 33 רפובליקנים שהתנגדו ל- ACHA. אבל כאשר ההצבעה באה בתחילת מאי, רק 20 רפובליקנים הצביעו נגד הצעת החוק, וזה עבר עם קול אחד כדי לחסוך (217-213, זה היה צריך 216 לעבור).
לא ברור אם הסנאט יעבור צעד של ביטול ACA, ואם הם יעשו, אם שני החדרים יוכלו להסכים על פשרה ששומרת לפחות על חלקים מסוימים של AHCA.
השפעת החוק הנוכחי
ה- AHCA הוכרז רשמית בבית ב- 20 במרץ, ועבר פחות מ -7 שבועות לאחר מכן.
במהלך אותה תקופה היא עברה מספר שינויים משמעותיים באמצעות תיקונים. אחד ההיבטים השנויים יותר במחלוקת של ההצבעה בבית היה שזה הגיע לפני משרד הקונגרס לא מפלגתית תקציב (CBO) היה זמן להעריך את הצעת החוק המתוקנת הפרויקט השפעתה.
CBO עשה את הצעת החוק באמצע מרץ, ושוב כמה ימים לאחר מכן לאחר המחוקקים הוסיף התיקון של המנהל לחקיקה.
ההקרנה בשני המקרים היתה כי AHCA יביא 24 מיליון אנשים נוספים שאינם מבוטחים בארה"ב על ידי 2024 . אבל הצעת החוק המתוקננת צפויה להפחית את הגירעונות הפדראליים ב -150 מיליארד דולר בלבד בעשור הקרוב, לעומת הפחתה של 337 מיליארד דולר עבור הגרסה הראשונית של ה- AHCA.
לאחר ציון ה- CBO השני, הוסיף בית הרפובליקנים שלושה תיקונים משמעותיים ל- AHCA:
- תיקון כדי ליצור "תוכנית שיתוף סיכונים בלתי נראה" שיספק 15 מיליארד דולר קרנות פדרליות כדי לעזור לכסות את העלות של תביעות גדולות בשוק ביטוח בריאות הפרט.
- תיקון MacArthur, אשר מאפשר למדינות לבטל את חלק ההגנה של הצרכן ACA. מדינות יכולות לבחור לאפשר למבטחים להעלות את יחס פרמיית הגיל של הגיל מעל 5: 1 כובע שהוטל על ידי ה - AHCA, להגדיר מחדש את היתרונות הבריאותיים החיוניים של ה - ACA ולהשתמש בהיסטוריה הרפואית כדי לקבוע פרמיות למבקשים שחוו פער בסיקור הקודם שָׁנָה.
- תיקון אפטון , הציג את יום לפני בית הצביעו להעביר את AHCA, נועד לשכך את החששות של הרפובליקנים המתונים על ההשפעה של תיקון מקארתור. תיקון אפטון מספק 8 מיליארד דולר במימון פדרלי (עבור 2018 עד 2023) כדי לשמש כדי לקזז חלק פרמיות גבוהות יותר, כי אנשים עם התנאים הקיימים מראש יכול להיתקל במדינות לבחור לאפשר למבטחים על בסיס פרמיות על ההיסטוריה הרפואית כאשר המבקשים יש פער בסיקור.
התיקון מקארתור זכה על השמרנות חופש בית השדולה, ואת תיקון אפטון מאובטח מספיק תמיכה של הרפובליקנים המתונים כי הצעת החוק היה מסוגל לחרוק לניצחון בבית.
אבל כאשר המחוקקים בבית העביר את הצעת החוק, הם עדיין לא יודעים מה ההשפעה על הצעת החוק שלהם על שיעור מבוטחים, או על ההוצאות הפדרליות. הם הצביעו על הצעת החוק רק שעות לאחר הצגת התיקון הסופי, וזה לקח את CBO כמעט שלושה שבועות כדי להשלים את הניקוד שלהם על הצעת החוק המעודכנת.
עודכן: 23 מיליון מבוטחים פחות; $ 119 מיליארד דולר גרעון הנחות
ב 24- במאי פרסם ה - CBO ניתוח מעודכן של ה - AHCA, המהווה את שלושת התיקונים החדשים.
הם הגיעו למסקנה כי הגרסה המתוקנת של ה- AHCA (שעברה את הבית כמעט שלושה שבועות קודם לכן) תביא ל -51 מיליון אנשים לא מבוטחים עד 2026, לעומת 28 מיליון תחת ACA. גידול זה של 23 מיליון מבוטחים היה קטן יותר מאשר הגידול הקודם של 24 מיליון תושבים שאינם מבוטחים אחרים, אבל זה עדיין מסלול מדאיג במונחים של שיעור מבוטחים.
פרויקטי ה- CBO המעודכנים, כי הגירעונות הפדרליים יופחתו ב -119 מיליארד דולר תחת ה- AHCA (חיסכון קטן יותר מהצפוי של 337 מיליארד דולר ו -150 מיליארד דולר שה- CBO העריך במרץ).
AHCA בסנאט: האם זה יעבור את מבחן בירד?
הרפובליקנים יש רוב בסנאט גם כן, אבל השוליים שלהם הוא הרבה יותר רזה בחדר. בסנאט יש 52 רפובליקנים, יחד עם 46 דמוקרטים ושני עצורים, שניהם עם השדולה עם הדמוקרטים. מאחר שה- AHCA הוא חוק פיוס, הוא יכול לעבור ברוב פשוט בסנאט, במקום צורך ב -60 קולות.
אבל זה אומר שאם יותר משני סנאטורים רפובליקאים לדחות את האמצע, זה לא יעבור (סגן הנשיא פנס יכול להטיל את הקופה לקשור את ההצבעה אם הספירה הסופית היא 50-50). זה גם אומר כי הדמוקרטים לא יכולים לשלוט על התוצאה של הצעת החוק; כל דמוקרט בסנאט יכול להצביע לא, יחד עם אחד או שניים הרפובליקנים, וזה עדיין יעבור.
העובדה שה- AHCA היא הצעת חוק לפיוס פירושה שיש לה כללים ספציפיים מאוד עליהם היא חייבת לדבוק. פיוס הצעות יכול רק לטפל בבעיות המשפיעות ישירות על ההוצאות הפדרליות. חוק בירד מונע מסנאט לשקול "עניין זר" (כלומר, דברים שאינם משפיעים ישירות על ההוצאות הפדרליות) במסגרת הצעת חוק הפיוס.
יש כבר ויכוח רב אם התיקון מקארתור יעבור את מבחן כלל בירד; זה עלול בסופו של דבר להיות מושלך על ידי הסנאט פשוט כי זה לא עומד במבחן של מה יכול להיכלל הצעת חוק פיוס. במילים אחרות, הפרלמנטרית של הסנאט, אליזבת מקדונו, עשויה לומר שהשפה בתיקורת מקארתור תחייב 60 קולות לעבור, במקום 51; זה היה ולכן יש להסיר את הצעת החוק, כמו הרפובליקנים הסנאט לא יוכלו לקבל 60 קולות לפרק את ACA.
כדי להשתמש בתהליך הפיוס, הסנאט יצטרך גם ציון מה- CBO על הגרסה שהם מציעים; ההצבעה ללא ציון, כפי שעשה הבית, אינה אופציה להצעת חוק לפיוס, שכן ההשפעה על התקציב הפדרלי חייבת להיות כמות ידועה.
הסנאט הוא כותב את ביל משלו. כמה גרסת הבית יישמרו?
באותו יום עבר ה- AHCA את הבית, חדשות חדשות דיווחו כי הסנאט מתכנן לכתוב את הצעת החוק שלהם במקום לתקן את גירסת הבית. זמן קצר לאחר מכן הודיעו הרפובליקאים בסנאט על קבוצת עבודה בת 13 חברים שתעצב את הצעת החוק של הסנאט, והבהירה כי החקיקה עשויה להיכתב במפורש, במקום לעבור לדיונים פומביים ולסימוני הוועדה.
אבל כמה הגרסה בית יהיה לשמור על הסנאט? והאם יסכים הבית להבדלים שבסופו של דבר יתקיימו בין הצעות חוק בית לסנאט?
בשבועות שלאחר התיקון של מקארתור נוספה בבית כדי לזכות ברפובליקנים אולטרה-שמרנים באותו חדר, התנהל ויכוח אינטנסיבי בסוגיית ההגנה על אנשים עם תנאים קיימים. זה אפילו הפך לנקודת דיבור של ג'ימי קימל, שהשתמש בסיפור ניתוח הלב של בנו שזה עתה נולד כדי להמחיש את החשיבות של כיסוי תנאים קיימים ללא יוצא מן הכלל.
מכיוון ששפת התיקון של מקארתור אינה תואמת את חוק בירד, ההיחלשות של הגנות לאנשים עם תנאים קיימים עלולה שלא להפוך אותה לגרסת הסנאט של החקיקה. סנאטור סוזן קולינס (R, Maine) אמרה בפומבי כי היא לא תתמוך בגרסת הבית של AHCA, או כל הצעת חוק אחרת שתביא ל -23 מיליון אנשים לא מבוטחים יותר, או 850% פרמיית עליות עבור אנשים עם הכנסה נמוכה (CBO דו"ח על גירסת הבית של AHCA עולה כי עבור בן 64 בן $ 26,500 / שנה, לאחר סובסידיה פרמיות יגדל מ 1,700 $ לשנה תחת ACA ל 16,100 $ לשנה תחת AHCA במדינות לשמור על הגנות הצרכן ACA, ו 13,600 $ במדינות אשר לוותר על הגנת הצרכן ACA, כך או כך, זה גידול בלתי נסבל).
אבל יש נושא גדול יותר על כף המאזניים - כזה שלא ממש זכה לתשומת לב רבה כפי שהתחייב בזמן שה- AHCA היה בבית. ה- AHCA תקצץ בהוצאות ה- Medicaid הפדראליות ב -834 מיליארד דולר במהלך העשור הקרוב, על פי ניתוח CBO המתוקן.
החיסכון נובע משני זוויות שונות: קיצוץ בהרחבת ה- Medicaid של ACA (אף אחת מ -19 המדינות שלא הרחיבו את Medicaid יכולה לבחור לעשות זאת, ומדינות בעלות כיסוי מורחב לא יוכלו לרשום מוטבים חדשים ברמת ההרחבה של מימון פדרלי לאחר סוף 2019), והעברת מימון פדרלי הכולל Medicaid ממערכת ההתאמה הפתוחה הנוכחית או לחסום מענקים או הקצאות לנפש. כל אחת מהאפשרויות תהיה בסופו של דבר עם מדינות שיש פחות מימון Medicaid הפדרלי בטווח הארוך.
הנושא Medicaid עשוי להיות יותר מכשול בסנאט. ישנם מספר סנאטורים רפובליקנים - כולל כמה ממדינות שהרחיבו את Medicaid - אשר הביעו דאגה לגבי הקיצוצים של AHCA למימון Medicaid הפדראלי וההשפעה שתהיה על המרכיבים שלהם המסתמכים על Medicaid, כולל הרחבת Medicaid וה- Medicaid המסורתי.
מה יקרה אם הסנאט יעבור גירסה משלו?
מכיוון שהרפובליקנים של הסנאט חייבים לגייס כמעט את כל חבריהם - לאבד יותר משניים - כדי להעביר את גרסתם של ה- AHCA, המעבר הוא בהחלט לא בטוח. אבל מה יקרה אם הצעת החוק הסנאט הוא crafting garners לפחות 51 קולות (כולל אפשרות לקשור- breaker ההצבעה על ידי סגן הנשיא)?
מכיוון שהסנאט כותב את החקיקה שלהם, ובגלל החשש שתיקון מקארתור לא יעמוד בכללי בירד, ומכיוון שסנאטורים רפובליקנים אחדים הביעו דאגה בנוגע להשפעת הצעת החוק של בית החולים על מדיקייד, זו ודאות וירטואלית שהבית והסנאט הצעות חוק יהיו הבדלים ניכרים.
אם זה יקרה, תוקם ועדה של ועידה, המורכבת מחברים מהבית ומהסנאט. תפקידם יהיה ליישב את ההבדלים בין שתי הצעות וליצור דו"ח ועידה. משם, על הבית ועל הסנאט לעבור את דו"ח הוועידה, אשר יכול להידון על ידי המחוקקים אבל לא מתוקן .
אם גם הבית וגם הסנאט יעברו את דו"ח הוועידה, הוא יישלח לנשיא לחתימה. הנשיא טראמפ צפוי לחתום על כל הצעת חוק שהוצגה לו, המבטלת או משנה לפחות חלק מהמקרים של רשות ההגבלים העסקיים. עם זאת, לא ברור אם שני חדרי הקונגרס יוכלו להסכים על צעד שישלח לנשיא.
ייתכן כי הרצון המכריע של המחוקקים לבטל לפחות חלק מה- ACA - הבטחה למסע הבחירות עבור רבים מהם - יביא להצבעתם להצעת חוק שאינה תומכת בהם באופן מלא.
מאידך גיסא, ארגון "חופש החופש" מנע את תמיכתם ב- AHCA במארס, ולא הסכים להצביע בעד הצעת החוק, עד אשר יתווסף תיקון מקארתור, שיאפשר למדינות להרגיע את הכללים הנוגעים ליתרונות בריאותיים חיוניים ולכיסוי -תנאים קיימים. האם השד החופשי יהיה מוכן להסכים לדו"ח פוטנציאלי של ועידה שמפחית את הגמישות הזו? אולי, אבל אנחנו לא יכולים לומר בוודאות.
מילה מ
למרות מנהיגות בית ומנהל טראמפ חגגו את המעבר של AHCA בבית, החקיקה עדיין יש דרך ארוכה ללכת. אם הסנאט יעבור את הגרסה שלו, זה עשוי להיות שונה בהרבה מן הגירסה הבית, ואין שום ערובה כי שני החדרים יסכימו את הפשרות כי יהיה צורך ליישב את שתי הצעות החוק.
לפי שעה, רשות שדות התעופה נותרה על פי חוק הקרקעות. ביטוחי הבריאות בשוק הפרטי מובטחים עדיין בכל מדינה, ללא קשר להיסטוריה הרפואית ( אירועים הכרחיים נדרשים כדי להירשם מחוץ להרשמה פתוחה). סובסידיות פרימיום , המבוססות על הכנסה ועל עלות הכיסוי בכל אזור, עדיין זמין בכל מדינה של חילופי, ו הרחבת Medicaid הוא ללא שינוי ב 31 מדינות ו DC שבו הוא הורחב. דרישת רשות החשמל לשמור על סיקור או לעמוד בעונש מס היא גם בתוקף, ויהיה עד חקיקת חוק לביטול.
> מקורות:
סמל. HR1628, American Health Care Act of 2017. הציג 20 מרס 2017.
> משרד התקציב של הקונגרס האמריקאי , חוק הבריאות האמריקני . 13 במרץ 2017.
> משרד התקציב של הקונגרס האמריקאי , חוק הבריאות האמריקני , 23 במרץ 2017.
> משרד התקציב של הקונגרס, HR1628, American Health Care Act , 24 במאי 2017.
> אולם M; ו Bagley N, הפיכת תחושת "Invisible Risk Sharing" בריאות לעניינים, 12 אפריל 2017.
> בית הנבחרים האמריקני, ועדת הכללים, סיכום חוק בירד.