סקירה כללית של ביטוח תרופות מרשם
תרופות מרשם הן חלק משמעותי של מערכת הבריאות שלנו. כתב העת של האגודה הרפואית האמריקאית (JAMA) דיווח כי 59% מהאמריקנים השתמשו לפחות בתרופת מרשם אחת בשנים 2011-2012. אז גם אם אתה לא משתמש בתרופה לטווח ארוך לטיפול במצב כרוני, הסיכויים טובים מאוד כי תצטרך מרשם פעם אחת בכל פעם.
ואת המרשמים כי אנשים לוקחים יקרים יותר, בקצב זה עולה בהרבה על האינפלציה הכוללת (זה לא תופעה חדשה, מאמר בריאות הבריאות משנת 1990 מציין כי עלויות מרשם היו בין ההוצאות הצומחות בקצב מהיר ביותר עבור משקי הבית הקשישים בשנות ה -70 וה -80).
JAMA דיווחה כי נכון לשנת 2013, ההוצאות על תרופות מרשם לנפש בארה"ב היו יותר מכפולות מזה של מדינות מתועשות אחרות, והיוותה 17% מכלל שירותי הבריאות האישיים. על פי מדד Milliman Medical 2015, עלות המרשמים עלתה ב -13.6% מ -2014 עד 2015, מה שהיה הגורם העיקרי המניע את הגידול הכולל בעלויות הבריאות במהלך אותה תקופה.
ברור, לשלם עבור תרופות מרשם הוא חלק משמעותי של תוכנית ביטוח בריאות מקיפה. אבל כיסוי עבור תרופות מרשם התפתח במידה ניכרת במהלך העשורים האחרונים. כיסוי מרשם כבר מזמן הנורמה תחת רוב פוליסות ביטוח בריאות פרטיות, אבל בשוק הפרט בתחילת שנות ה -2000, כמה ספקים החלו לנוע לעבר תוכניות כי גם לא מכסים מרשמים בכלל, או כי רק מכסים תרופות גנריות. בתחילת 2013, על פי ניתוח HealthPocket, רק 82 אחוזים של תוכניות זמין בשוק הפרט מכוסה תרופות מרשם, וזה כלל תוכניות עם "כיסוי מוגבל".
בריאות הרפורמית תרופות מרשם
כאשר חוק טיפול במחיר סביר נכתב, המחוקקים ידעו כי כיסוי תרופות מרשם צריך להיות כלול על כל התוכניות, כמו ההשלכות הכספיות והרפואיות של חוסר כיסוי מרשם יכול להיות מכריע.
אז תרופות מרשם הם אחד היתרונות החיוניים של ACA הבריאות , כלומר, הם כבר מכוסה על כל הפרט חדש וקבוצתית קטנה תוכניות בריאות מאז 2014. תוכניות הקבוצה הגדולה (ברוב המדינות, כלומר לפחות 51 עובדים, אם כי כמה מדינות , זה אומר לפחות 101 עובדים) אינם נדרשים כדי לכסות את היתרונות הבריאותיים של ACA מלבד טיפול מונע , אבל הרוב המכריע של תוכניות קבוצתיות גדולות כבר מכוסה תרופות מרשם לפני ACA יושמה, והם המשיכו לעשות זאת.
כיצד ביטוח בריאות תוכניות כיסוי מרשמים?
יש וריאציה רחבה במונחים של איך הבריאות מכסות תרופות מרשם. יש למעשה שלושה עיצובים תועלת כללית כי תוכניות יכול להשתמש:
- קופסים למרשמים שמתחילים מיד. לדוגמה, תוכנית עשויה לחייב בסכום של $ 10 / $ 25 / $ 50/30% עבור תרופות מסוג Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4, ללא השתתפות עצמית או עלות אחרת.
- מרשם deductible זה נפרד מן deductible רפואי, ולאחר מכן copays להחיל בהתאם לשכבת התרופה. במסגרת ההטבה המוצעת ופרמטרים לתשלום עבור 2018, HHS ציינה שהתוכניות הסטנדרטיות שהן מציעות עבור 2018 יכללו השתתפות עצמית נפרדת של תרופות רפואיות ומרשם עבור תוכניות כסף ", דבר המשקף את המשותפות של מבנה שיתוף עלויות זה ב QHPs ברמות אלו של כיסוי ". במילים אחרות, תכנון תוכנית זו כבר נפוץ למדי על פני תוכניות שנמכרו בשוק הפרט. עבור תוכניות סטנדרטי כי HHS הציע עבור 2018, כסף תוכניות היה $ 500 תרופה מרשם deductible, בנוסף $ 3,500 $ deductible רפואי.
- השתתפות עצמית רפואית / מרשם משולבת, עם משכורות מרשם או coinsurance החלים רק לאחר ההשתתפות העצמית המלאה היא נפגשה. HSA מוסמך תוכניות לא יכול לספק הטבות אחרות מלבד טיפול מונע לפני deductible, אז אלה תוכניות רק לכסות prescriptions לאחר ששילמת את deductible עבור השנה.
מדינות מסוימות יישמו הגבלות על כמה תוכנית בריאות יכולה לדרוש חברים לשלם עבור תרופות מיוחדים, במאמץ לשמור על תרופות סבירים עבור אנשים עם תנאים כי ניתן לטפל רק עם תרופות בעלות גבוהה מאוד.
אבל גם אם המדינה שלך לא, ואתה תקוע לשלם אחוז גדול של העלות של תרופה יקרה מדי כל חודש, יודע כי תוכנית ביטוח הבריאות שלך ישלם 100 אחוז של עלויות מרשם שלך פעם פגשת שלך כיס מקסימלי של השנה. מנקודה זו ואילך, התרופות שלך יכוסו במלואן למשך שארית השנה.
הכל על נוסחאות
נוסחה היא רשימה של תרופות כי תוכנית הבריאות שלך יכסה. במסגרת תוכנית התרופות, תרופות מחלקות את התרופות לשכבות, כאשר התרופות הפחות יקרות בדרך כלל נמצאות בטייר 1 והתרופות היקרות ביותר נמצאות בטייר 4, 5 או 6, בהתאם לאופן שבו התוכנית מתוכננת.
תרופות מדרגה ראשונה נוטות להיות תרופות ייחודיות , כולל חומרים מזיקים וביולוגים . עבור תרופות אלה, הצרכן יהיה בדרך כלל צריך לשלם אחוז מהעלות (כלומר, coinsurance ולא copay ), אלא אם כן תקנות המדינה יש מכסה על עלות התרופה המיוחדת.
-
תרופות גנריות: האם אני יכול לשמור ב Walmart חנויות גדולות אחרות?
-
ביטוח בריאות: תרופות גנריות לעזור לך לחסוך כסף על מרשמים
בתוך ההנחיות שנקבעו על ידי HHS ו הרגולטורים המדינה, מבטחים בריאות חופשיים לפתח formularies שלהם ולהתאים אותם לפי הצורך לאורך זמן.
תחת ACA, נוסחה של תוכנית יש לכסות את גדול של
- לפחות תרופה אחת בכל קטגוריה ופרמקופייה בארה"ב
- אותו מספר של תרופות בכל קטגוריה ו class כמו תוכנית benchmark שנבחר על ידי המדינה
- תוכניות בריאות נדרשות גם יש בית מרקחת טיפולי (P & T) הוועדה אחראית להבטיח כי הנוסחה היא מקיפה מספיק.
אז למרות כל קטגוריה כללית של תרופות מכוסה, זה לא אומר כי תרופות ספציפיות יכוסו על ידי כל תוכנית, או אפילו על ידי תוכניות כלשהן באזור נתון. יש תהליך ערעור זמין , עם זאת, אם אתה והרופא שלך מאמינים שזה חיוני לך להשתמש בסמים זה לא על תוכנית הבריאות שלך של נוסחה.
תרופות מרשם & תרופות מרשם
שלא כמו תוכניות ביטוח בריאות פרטיות, מקורי Medicare (Medicare חלקים A ו- B) אינו מכסה תרופות מרשם. בשנת 2003, עבר הקונגרס HR1, Medicare מרשם תרופות, שיפור, ו Modernization Act של 2003. החוק יצר תוכנית חדשה Medicare חלק D -to לעזור לכסות את העלות של תרופות מרשם עבור enrollees Medicare.
על מנת לקבל כיסוי עבור מרשמים, נרשם Medicare צריך להיות כיסוי פרטי. ישנן מספר דרכים להשיג כיסוי מרשם ברגע שאתה זכאי עבור Medicare:
- עצמאי Medicare חלק ד מרשם תוכנית תרופות , אשר ניתן להשתמש במקביל עם Medicare המקורי
- תוכנית Medicare Advantage הכוללת חלק ד 'תרופות מרשם כיסוי (אלה Medicare Advantage תוכניות ידועים כמו MAPD)
- כיסוי משלים ממעסיק או מעסיק של בן הזוג
Medicare חלק D יש " חור donut " שבמהלכו enrollees היו אחראים בתחילה 100 אחוז של עלויות התרופה שלהם. The Affordable Care Act כלל הוראה לסגור את החור סופגנייה; תהליך זה מיושם בהדרגה, וחור הדונאט ייעלם עד 2020.
תרופות מרשם ותרופות מרשם
בכל מדינה, Medicaid מכסה תרופות מרשם. אם אתה רשום ב- Medicaid (כולל אנשים שהפכו לזכאים חדשים כתוצאה מההרחבה של ה- ACA של Medicaid ), המרשמים שלך יכוסו במלואם או עם צניעות צנועות.
עם זאת, עבור אנשים שאינם זכאים כפול Medicaid ו Medicare , Medicaid הפסיק כיסוי תרופות מרשם בשנת 2006, כאשר Medicare חלק ד 'יושמה. זכאים כפול זכאי לקבל מרשמים שלהם באמצעות Medicare חלק ד '(במקום Medicaid), אבל תוכנית עזרה נוספת משלמת את הפרמיות ואת רוב עלות שיתוף עבור תוכנית מרשם.
תרופות מרשם דיסקונט תוכניות & עצמאי תוכניות
אם אתה על Grandmathered או grandfathered תוכנית שאינה מכסה תרופות מרשם, או אם אתה לא מבוטחים, יש מגוון רחב של תרופות מרשם עצמאי ביטוח תרופות ותוכניות הנחה בשוק. הם יכולים להיות מוצעים על ידי חברות ביטוח, בתי מרקחת, יצרני תרופות, או ארגונים תמיכה / חברות כגון AARP.
אם אתה שוקל את זה סוג של תוכנית, לקרוא את האותיות הקטנות בזהירות רבה. דע כי עם תוכנית הנחה, אתה בדרך כלל עדיין משלמים כמות ניכרת עבור תרופות בעלות גבוהה, ולכן יש לזכור כי אם חומרי השיווק אומר "עד 60 אחוז הנחה", זה לא אומר שאתה תקבל 60 אחוז את העלות של כל תרופה ייתכן שיהיה עליך.
תוכניות סמים עצמאיות לא נחשבים ככיסוי חיוני מינימלי תחת ACA, אז אם אתה לא מבוטח ויש לי ביטוח מרשם או הנחה התוכנית, אתה עדיין להיות על הוו עבור עונש המנדט האישי של ACA, בהנחה שאתה לא פטור.
הערה מ
מרשמים יקרים, ויש כיסוי מספיק יכול לעשות את ההבדל בין היכולת להרשות לעצמך את התרופות שלך לעומת צורך להסתדר.
אם אתה נאבק לשלם עבור מרשמים שלך, יש תוכניות סיוע מרשם שיכולים לעזור. אם אתה מבולבל לגבי היתרונות שלך או את אפשרויות הכיסוי הזמינים לך, להגיע אל צוות HR של המעסיק שלך, או לברוקר או לנווט שיכולים לעזור לך להשוות בין תוכניות שונות. בבקשה אל תרגיש כאילו אתה צריך להבין את כל זה בעצמך; סיוע זמין בקהילה שלך.
> מקורות:
סמל. תרופות מרשם, שיפור, ומודרניזציה של 2003. קונגרס 108 (2003-2004).
> מחלקת בריאות ושירותי אנוש, הגנת החולה ואת חוק טיפול בר השגה, הודעת HHS של הטבה ופרמטרים תשלום עבור 2018 . 9/6/2016.
> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Milliman Medical Index, May 19, 2015.
> קנטור, אליזבת ד, MPH; רם, קולין ד, PhD, MPH; Haas, ג 'ניפר ס, MD, MSC; צ'אן, אנדרו ט, MD, MPH; ג 'ובאנוצ'י, אדוארד ל', MD, SCD. מגמות בשימוש מרשם בסמים בקרב מבוגרים בארצות הברית מ 1999-2012. כתב העת של האיגוד הרפואי האמריקני , 3 בנובמבר 2015, כרך 314, מס '17.
> קסלהיים, אהרון ס., MD, JD, MPH; Avorn, ג 'רי MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. העלות הגבוהה של תרופות מרשם בארצות הברית. כתב העת של האיגוד הרפואי האמריקני , 23/30, 2016, כרך 316, מס '8.