מה שאתה צריך לדעת
תרופה סמים היא רשימה של תרופות מרשם, הן גנריות שם המותג, כי הם העדיפו על ידי תוכנית הבריאות שלך. תוכנית הבריאות שלך עשוי לשלם רק עבור תרופות כי הם ברשימה זו "מועדף". בנוסף, תוכניות בריאות ישלם רק עבור תרופות שאושרו על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקני (ה- FDA).
מטרת תוכנית הבריאות שלך היא להניע אותך לתרופות יקרות לפחות, כי הם יעילים מספיק לטיפול במצב הבריאות שלך.
אתה תשלם יותר אם אתה והרופא שלך לבחור תרופה כי הוא לא מכוסה על תוכנית הבריאות שלך של נוסחה.
לעתים קרובות, מבקשים הרופאים מהרופאים לרשום תרופות הכוללות את הנוסחא ככל הניתן. תוכניות בריאות רבות לסקור אם או לא רופא משתמש בתוכנית הבריאות תוכנית. אם לא, תוכנית הבריאות יכולה לתקשר עם הרופא ולעודד אותה להשתמש בתרופות על נוסחה.
עצה ד"ר מייק: אם אתה לא מבין את היתרונות של התוכנית שלך, אתה עלול להיות מופתע כאשר אתה צריך לשלם את העלות הקמעונאית המלאה עבור מרשם שלך.
מי בוחר את התרופה על נוסחה?
במרבית תוכניות הבריאות פותח הנוסח על ידי ועדת בתי מרקחת ורפואה המורכבת מרוקחים ורופאים מהתמחויות רפואיות שונות.
הוועדה בוחנת תרופות חדשות וקיימות, ובוחרת סמים שיכללו בתסריט תוכנית הבריאות על בסיס הבטיחות וכיצד הם עובדים.
לאחר מכן הוועדה בוחרת את התרופות האפקטיביות ביותר בכל מעמד טיפולי. המעמד הטיפולי הוא קבוצה של תרופות המטפלות במצב בריאותי ספציפי או עובדות בצורה מסוימת. לדוגמה, אנטיביוטיקה משמשים לטיפול בזיהומים.
תחת רפורמות שהובאו על ידי חוק טיפול בר-קיימא, תוכניות אישיות וקבוצתיות קטנות חייבות לכלול לפחות תרופה אחת מכל קטגוריה ודרגת פארמקופייה בארה"ב (USP), או מספר זהה של תרופות בכל קטגוריה וסוג של USP כתכנית הסמן של המדינה, מה שיותר גדול.
בדרך כלל, נוסח המתעדכן מתעדכן מדי שנה, אם כי הוא נתון לשינויים לאורך כל השנה. כמה שינויים תלויים בזמינות של תרופות חדשות, ואחרים מתרחשים אם ה- FDA סבור שהתרופה אינה בטוחה.
מהו תשלום משותף?
התשלום המשותף הוא החלק שלך בעלות של מרשם, כאשר הוא מיועד כמות דולר שטוח. לדוגמה, אם התוכנית שלך מכסה תרופות Tier 1 עם תרומה של $ 20 לתשלום ושכר Tier 2 עם תשלום בסך $ 40, אלה הם הסכומים שתשלם בעת מילוי מרשם, והעלות הנותרת משולמת על ידי תוכנית הבריאות שלך.
מה זה Coinsurance?
אם תוכנית הבריאות שלך משתמשת במטבע מטבע עבור כיסוי מרשם (נפוץ מאוד עבור תרופות ב Tier 4 ומעלה), זה אומר שאתה תשלם אחוז העלות של התרופה, ולא סכום מוגדר copay. אז אם סם 4 עולה בסכום של 1,000 $ ואת התוכנית שלך יש 30 אחוזים coinsurance עבור Tier 4, זה אומר שאתה תהיה אחראי על 300 $ של עלות בעת מילוי מרשם.
עבור תנאים מסוימים - כמו טרשת נפוצה, למשל - כל התרופות הזמינות נחשבות לתרופות ייחודיות, מה שאומר שהן נמצאות בדרך כלל בדרגה 4 ומעלה, ובמקרים רבים זה קורה. התוצאה יכולה להיות שיתוף עלות גבוהה מאוד עבור המבוטח, אבל את סך הכל מחוץ לכיס מגבלות שהוטלו על ידי ACA התוצאה של תוכנית הבריאות בסופו של דבר להרים 100 אחוז מהעלות, לאחר שהחבר פגשה את מגבלת שיתוף העלות שלה עבור השנה.
מה זה שכבת נוסחאות?
סמים על נוסחה הם בדרך כלל מקובצים לתוך שכבות, ואת שיתוף התשלום או coinsurance נקבע על ידי שכבת כי התרופה שלך על. התרופה טיפוסית התרופה כוללת ארבעה או חמישה נדבך. השכבה הנמוכה ביותר תהיה בעלות השיתוף הנמוכה ביותר, ואילו תרופות ברמה הגבוהה ביותר יהיו בעלות הגבוהה ביותר של שיתוף.
Tier 1 יש את שיתוף התשלום הנמוך ביותר ובדרך כלל כולל תרופות גנריות .
לשכבה 2 יש תשלום גבוה יותר משכר 1 ויכול לכלול תרופות גנריות לא מועדפות ו / או תרופות מועדפות למותג.
לשכבה 3 יש תשלום השתתפות גבוה עוד יותר והוא יכול לכלול תרופות מועדפות או לא מועדפות.
שכבה 4 ו -5 בהתאם לתוכנית, התרופות בעלות העלות הגבוהה ביותר יהיו בדרך כלל ברמה 4 או 5. תוכנית הבריאות שלך עשויה להציב תרופה ברמה העליונה משום שהיא חדשה ולא הוכחה עדיין כבטוחה או יעילה. או, התרופה עשויה להיות ברמה העליונה כי יש תרופה דומה על שכבה נמוכה של נוסחאות זה עשוי לספק לך את אותה תועלת במחיר נמוך יותר. תרופות מיוחדות נכללות ברמה הגבוהה ביותר. תרופות בשכבה העליונה הם בדרך כלל מכוסה coinsurance ולא copay, אז את העלויות מחוץ לכיס ברמה זו יכולה להיות גבוהה למדי.
עבור חלק מהתרופות האלה, ייתכן שתוכנית הבריאות שלך מנהלת משא ומתן עם חברת תרופות כדי להשיג מחיר נמוך יותר. בתמורה, תוכנית הבריאות שלך מייעד את התרופה כמו "התרופה המועדפת" ומכאן הופך אותו זמין בשכבה נמוכה, וכתוצאה מכך עלות נמוכה יותר שיתוף בשבילך.
תוכנית הבריאות שלך עשוי גם לספק לך רשימה של תרופות שאינן מכוסות ועבורו אתה צריך לשלם את מחיר השוק המלא. רשימה זו עשויה לכלול תרופות ניסיוניות, תרופות ללא מרשם, תרופות שנקרא סגנון חיים, כגון אלה המשמשים לטיפול בבעיות זיקפה או ירידה במשקל.
האם יש הגבלות כלשהן?
רוב formularies תוכנית הבריאות יש נהלים להגביל או להגביל תרופות מסוימות. זה נעשה כדי לעודד את הרופא להשתמש בתרופות מסוימות כראוי, כמו גם כדי לחסוך כסף על ידי מניעת שימוש יתר של תרופות. מספר הגבלות נפוצות כוללות:
אישור מראש : תהליך שבו הרופא שלך חייב לקבל אישור מתוכנית הבריאות שלך בשבילך כדי לקבל כיסוי עבור תרופה על נוסחה. לרוב, תרופות אלו עשויות להיות בעיית בטיחות, יש פוטנציאל גבוה לשימוש לא הולם, או יש חלופות במחיר נמוך על נוסחה.
טיפול במינון איכותי: תהליך שבו תוכנית הבריאות שלך בודקת תרופות מרשם לפני מילוין, כדי להבטיח שהכמות והמינון תואמים את המלצות ה- FDA
שלב טיפול : תהליך שבו תוכנית הבריאות שלך מחייב אותך לנסות תחילה תרופה מסוימת לטיפול במצב הבריאות שלך לפני השימוש בתרופה אחרת עבור מצב זה. בדרך כלל, התרופה הראשונה היא פחות יקר.
האם יש חריגים לכללים אלה?
ייתכן שתכנית הבריאות שלך פתוחה לביצוע חריגה למספר מצבים:
- אתה שואל את התוכנית כדי לכסות תרופה כי הוא לא על נוסחה.
- אתה שואל את התוכנית לוותר על הגבלות כיסוי או מגבלות על התרופה שלך.
- אתה שואל את התוכנית כדי לספק את התרופה עם יותר זול שיתוף תשלום.
באופן כללי, תוכנית הבריאות שלך תשקול אלה חריגים אם חוסר כיסוי של התרופה שלך יגרום לך להשתמש בתרופה פחות יעיל או לגרום לך יש אירוע רפואי מזיק.
אם בקשתך לחריגה נדחתה, יש לך זכות לערער על ההחלטה. כל קופות החולים יש תהליך ערעור, אשר עשויים לכלול אנשים חסרי פניות שאינם מועסקים על ידי התוכנית. יתר על כן, אם הערעור שלך הוא הכחיש אתה עדיין יכול לבחור לקבל את הרופא שלך לרשום את התרופה, אבל אתה תהיה אחראי על תשלום מלא של התרופה.
כמה עצות מאת ד"ר מייק
דע את תוכנית הבריאות של תוכנית
לכל תוכניות הבריאות יש נוסחאות שונות, וחשוב שתבין את נוסח התוכנית שלך. כאשר נרשמתם, הייתם צריכים לקבל חוברת המתארת את נוסח התרופות ומציגה את כל התרופות המאושרות, יחד עם הסבר לתשלומי ההשתתפות המשולבת ו / או ביטוח המטבעות. ניתן גם לגשת לניסוח המקוון של התוכנית שלך. אם לא קיבלת נוסח נוסחאות, התקשר למספר שירות הלקוחות בכרטיס התרופה שלך כדי לבקש ממנו.
דבר עם הרופא שלך
אם אתה צריך מרשם, לדבר עם הרופא שלך על מרשם תרופות גנריות או מותג מועדף סמים אם זה מתאים למצב שלך הית.
בחר את תוכנית הבריאות שלך בחוכמה
אם יש לך בחירה של תוכניות בריאות ודורשים תרופות עבור מחלה כרונית, אתה צריך להסתכל על formularies שונים לבחור תוכנית המכסה את התרופות.
עודכנה על ידי לואיז נוריס.
> מקורות:
> מרכז מידע לצרכן וביטוח פיקוח, מידע על יתרונות בריאותיים חיוניים (EHB) תוכניות בנצ'מרק,
> מרכז Medicare ו Medicaid שירותים, הודעה סופית של הטבה ופרמטרים תשלום עבור 2016