ביטוח בריאות מבוסס עבודה השתנה תחת Obamacare
בגלל כל כך הרבה של טיפול במחיר משתלם של הוראות חלות על השוק הפרט, שוק המעסיק בחסות הביטוח הוא לפעמים נשאר מחוץ לדיון. אבל המעסיק בחסות הביטוח הרפואי הוא ללא ספק הצורה הנפוצה ביותר של כיסוי בארה"ב. רק כ -6% מהאמריקאים היו כיסוי רכש בשוק בודדים בשנת 2014, לעומת 49% שהיה כיסוי מעסיק.
שוק ביטוח בריאות הפרט שונה היום הרבה יותר ממה שהיה לפני חוק טיפול משתלמת (aka, Obamacare) יושמה. בעוד שהשינויים לא היו בולטים בשוק הביטוח הרפואי בחסות המעסיק (בעיקר בשוק הגדול), ישנם היבטים רבים של ACA החלים על תוכניות בריאות שאנשים עוברים דרך מעסיקיהם.
מעסיקים גדולים נדרשים להציע כיסוי
לפני שנת 2014, לא הייתה כל דרישה למעסיקים להציע ביטוח בריאות לעובדיהם. הרוב המכריע של המעסיק הגדול הציע כיסוי, אבל זה היה הבחירה שלהם. המעסיק של ACA חלק אחריות אחריות (המעסיק מנדט) דורש מעסיקים עם 50 או יותר עובדים במשרה מלאה להציע ביטוח בריאות סבירים לעובדים שלהם לפחות 30 שעות בשבוע.
הדרישה הייתה אמורה להיכנס לתוקף לכל המעסיקים הגדולים החל משנת 2014, אך נדחתה עד 2015 למעסיקים עם 100 עובדים או יותר, ועד שנת 2016 למעסיקים עם 50 - 99 עובדים.
המנדט המעסיק אומר כי המעסיקים חייבים לספק כיסוי העונה על ערך מינימלי והוא נחשב זול עבור העובד. עם זאת, " תקלה משפחתית " פירושו כי במקרים מסוימים, הכיסוי עשוי לא להיות זול עבור התלויים של העובדים.
כל התוכניות חייב להיות מחוץ לכיס עלויות
ב -2016, כל תוכניות הבריאות הלא-סבוכות חייבות להיות מחוץ לכסף בכ -8,850 דולר לאדם, ו -13,700 דולר למשפחה.
ואת תוכניות המשפחה חייב להיות מוטבע הפרט out-of-pocket כי לא יעלה על 6,850 $ . ההפרשה להגבלת עלויות מחוץ לכיס חלה על תוכניות קבוצתיות, כמו גם על תוכניות אישיות, כל עוד הם לא סבו (תוכניות שהיו כבר בתוקף כאשר ACA היה חתום על החוק ב -23 במרץ 2010).
אין גבולות דולר על היתרונות הבריאותיים החיוניים
ACA הגדירו 10 "יתרונות בריאותיים חיוניים", אשר חייבים להיות מכוסים על ידי כל תוכניות הפרט החדש וקבוצות קטנות (ברוב המדינות, קבוצה קטנה מוגדר עד 50 עובדים). אם אתה עובד עבור מעסיק עם לא יותר מ -50 עובדים המעסיק שלך נרשם בתוכנית מאז ינואר 2014, תוכנית הבריאות שלך מכסה את היתרונות הבריאותיים החיוניים ללא גבולות דולר על כמה התוכנית תשלם עבור הטבות אלה בשנה או מעל כל הזמן יש לך את הכיסוי.
אם אתה עובד עבור מעסיק גדול (ברוב המדינות, יותר מ -50 עובדים, אבל בכמה מדינות, יותר מ -100 עובדים), תוכנית הבריאות שלך לא יכול לכסות את כל היתרונות הבריאותיים החיוניים, כפי שהוא לא נדרש לעשות זאת תחת ACA. אבל עבור כל היתרונות הבריאותיים הבסיסיים התוכנית עושה לכסות, זה לא יכול לכפות על גבול שנתי או דולר לכל החיים על כמה התוכנית תשלם עבור הטבות אלה (תוכניות הקבוצה הגדולה ביותר לעשות לכסות את רוב היתרונות הבריאותיים החיוניים, במיוחד עכשיו תוכניות גדולות נדרשים לספק ערך מינימלי).
האיסור על החיים מקסימום תועלת היתרונות הבריאותיים החיוניים חל גם תוכניות סבוך. ואת האיסור על מקסימום תועלת שנתית עבור היתרונות הבריאותיים החיוניים חל על מעסיקים בחסות תוכניות מעסיק.
אין חיתום רפואי על תוכניות קבוצתיות קטנות
לפני 2014, חברות הביטוח יכלו לבסס פרמיה של קבוצה קטנה על ההיסטוריה הרפואית הכוללת של הקבוצה, אף על פי שכמה מדינות מצמצמות או אוסרות על נוהג זה. מאז 2014, ACA אסר על ספקי ביטוח בריאות להשתמש בהיסטוריה הרפואית של קבוצה קטנה כדי לקבוע פרמיות. ברוב המדינות, זה חל על מעסיקים עם 50 עובדים או פחות.
כל התוכניות כוללות כיסוי לידה
מאז 1978, נדרשו ביטוחי המעסיקים בחסות המעסיקים בארה"ב לכלול כיסוי ליולדות, אם למעביד היו 15 עובדים או יותר ובחרו להציע ביטוח בריאות. ב 19 מדינות, התקנות היו קיימות לפני ACA כי נדרש כיסוי לידה על תוכניות קבוצתיות קטנות גם כאשר המעסיק היו פחות מ -15 עובדים.
אבל טיפול ליולדות הוא אחד היתרונות הבריאותיים החיוניים של האגודה למלחמה בסרטן, מה שאומר שהוא נכלל בכל התוכניות החדשות והקבוצתיות החדשות שנמכרו מאז שנת 2014. זה מילא את הפערים במדינות שבהן תוכניות קבוצתיות קטנות מאוד (פחות מ -15 עובדים) לא יש לכסות טיפול היולדות לפני 2014. אין מעסיק המנדט למעסיקים עם פחות מ -50 עובדים. אבל אם קבוצות קטנות יבחרו להציע כיסוי לעובדיהן, התוכנית תכלול כעת טיפול ליולדות בכל מדינה.
תקופות המתנה אינן יכולות לחרוג מ -90 יום
לאחר שנקבע לעובד זכאות לכיסוי במסגרת תכנית בחסות המעסיק, תקופת ההמתנה לכיסוי אינה יכולה לעלות על 90 יום (כללים אחרים חלים במקרים בהם העובדים נדרשים לעבוד מספר מסוים של שעות או לקבל סיווג עבודה מסוים ב סדר שייקבע כשיר לכיסוי).
ילדים יכולים להישאר על תוכנית ההורים עד גיל 26
מאז 2010, כל קופות החולים נדרשו לאפשר לילדים להישאר על תוכנית האב עד שהם פונים 26. זה חל על תוכניות בחסות המעסיק כמו גם תוכניות אישיות, וזה חל גם על תוכניות סבו. אין דרישה כי צעירים להיות סטודנטים או תלויים כלכלית על הוריהם על מנת להישאר על תוכנית ביטוח הבריאות שלהם.
טיפול מונע מכוסה בחינם
טיפול מונע הוא אחד היתרונות הבריאותיים החיוניים כי הוא מכוסה על כל תוכניות הקבוצה הפרטית קטנה תחת ACA. אבל זה גם נדרש להיות מכוסה על תוכניות קבוצתיות גדולות תוכניות מבוטח עצמי המשתמשות במנהל צד שלישי (תוכניות סבתא פטורים המנדט טיפול מונע). יש רשימה מקיפה של שירותים כי הם מכוסים ללא עלות לחולה תחת המנדט של טיפול מונע ACA.