החור הדונאט, או הפער הכיסוי, הוא אחד החלקים השנויים במחלוקת ביותר של Medicare חלק ד מרשם תועלת התרופה של דאגה לאנשים רבים אשר הצטרפו חלק תוכנית סמים . החדשות הטובות הן כי זה הולך ומתכווץ עד 2020, תשלם את אותו 25 אחוז עבור תרופות שאתה משלם פעם שאתה פוגש deductible שלך (אם יש לך אחד).
להכות את דונאט חור
למרות כל תוכניות תרופות מרשם חייב להסביר את הפער הכיסוי בספרות שלהם ופרסום, זה מגיע כהלם עבור רבים enrollees כאשר הם הולכים פתאום מן ביצוע תשלומים או לשלם 25 אחוזים של עלויות התרופה לשלם אחוז הרבה יותר גדול ברגע שהם נכנסים את סופגנייה חור.
עם זאת, לא כולם על Medicare יכנסו את הפער כיסוי ואם אתה זכאי לעזרה נוספת לשלם דמי Medicare שלך חלק D, אתה לא תיפול לתוך החור סופגנייה או.
איך עובד הדונאט
זהו חלק סטנדרטי מרשם תוכנית מרשם דרוש על ידי Medicare בשנת 2018:
- אם אתה מצטרף לתוכנית תרופות מרשם של Medicare, ייתכן שיהיה עליך לשלם עד 405 $ הראשונים של עלויות התרופה שלך, בהתאם לתוכנית שלך. זה ידוע בשם deductible . תוכניות מסוימות לא צריך deductible.
- במהלך שלב הכיסוי הראשוני (לאחר קבלת ההשתתפות העצמית, בהנחה שהתכנית ניתנת לניכוי), אתה משלם תשלום או מטבע , ותוכנית התרופה חלק ד 'משלמת את חלקה עבור כל תרופה מכוסה עד שהכמות המשולבת (כולל ההשתתפות העצמית שלך) מגיעה 3,750 $.
- ברגע שאתה ואת החלק שלך D תוכנית התרופה השקיעו 3,750 $ עבור סמים מכוסים, אתה תהיה בחור הדונאט (מאז הסכום כי התוכנית שלך משלם נספר גם, אתה לא באופן אישי השקיעו את זה הרבה מחוץ בכיס סמים כאשר אתה מגיע לחור הדונאט). לפני 2011, היית צריך לשלם את מלוא העלות של תרופות מרשם שלך בתוך החור סופגנייה. עם זאת, החל משנת 2011, הנחה החלה לחול על העלות של תרופות בעוד enrollees היו בחור הדונאט. בשנת 2018, אתה משלם לא יותר מ 35 אחוז מהמחיר של תרופות מותג מרשם מכוסה בעוד בחור הדונאט, ו -44 אחוזים מן העלות של תרופות גנריות מכוסה.
- חור הדונאט נמשך עד שהמחיר הכולל של הכיס שלך מגיע ל -5,000 דולר. זה סכום שנתי של כיס ההוצאות כולל את דמי ההשתתפות העצמית השנתית, copayment, ו coinsurance , וזה כולל גם את ההנחה של היצרן על התרופות שאתה מקבל בזמן הפער כיסוי (כך שאתה משלם 35 אחוזים מן העלות של המותג -שמות שם בעוד בחור הדונאט בשנת 2018, 85 אחוזים מן העלות של התרופה נספרת כלפי עלויות מחוץ לכיס שלך, לעזור לך לצאת חור הדונאט מוקדם יותר).
- כאשר ההוצאות שלך סמים מגיע $ 5,000, הפער הכיסוי מסתיים תוכנית התרופה שלך משלם את רוב העלויות של סמים מכוסה שלך למשך שארית השנה. לאחר מכן אתה תהיה אחראי על תשלום קטן ($ 3.35 או $ 8.35, תלוי אם התרופה היא הגנרית / מועדף שם המותג או לא מועדף שם המותג) או מטבע coinsurance (5 אחוזים מן העלות), מה הוא גדול. רמה זו, כאשר אתה משלם רק חלק קטן מאוד של עלויות התרופה שלך, נקרא כיסוי קטסטרופלי .
ההוצאות המפורטות לעיל כוללות רק את העלות של תרופות מרשם. הם אינם כוללים את הפרמיה החודשית שאתה משלם עבור תוכנית תרופות מרשם.
כיסוי יכול להשתנות בהתאם לתוכנית שלך
חשוב להבין כי חלק שלך D תוכנית תרופות מרשם עשוי להיות שונה מן תוכנית Medicare רגיל רק אם התוכנית מציעה לך תועלת טובה יותר. לדוגמה, התוכנית שלך יכולה לבטל או להפחית את סכום ההשתתפות העצמית. ואת התוכנית שלך יכול לשלם עבור גנריות או המועדפות תרופות שם המותג בפער הכיסוי.
בריאות הרפורמה רפואי חלק ד
סעיף 3301 של חוק טיפול בר השגה , חתם על החוק ב -23 במרץ 2010, עושה שינויים Medicare חלק ד 'כדי להפחית את עלויות מחוץ לכיס שלך כאשר אתה מגיע החור סופגנייה, כולל:
- בשנת 2010, אם היו לך הוצאות הפער הכיסוי, היית צריך לקבל הנחה של 250 $ מ Medicare.
- החל משנת 2011, אם הגעתם לחור הדונאט, קיבלתם הנחה של 50% על העלות הכוללת של תרופות שם המותג בזמן הפער.
- מדיקייר החלה בהדרגה בהנחות נוספות על עלותם של שמות מותג ותרופות גנריות, החל משנת 2012 ואילך. נכון לשנת 2018, אתה משלם 35 אחוז מהמחיר של תרופות שם המותג בעוד בחור הדונאט, ו -44 אחוזים מן העלות של תרופות גנריות.
עד 2020, במקום לשלם 100 אחוז מהעלויות של תרופות מרשם שלך, האחריות שלך יהיה 25 אחוזים, אם שם המותג או הגנרית.
דוגמאות חלק ב - Medicare
כדי להבין טוב יותר כמה תרופות מרשם עלול לעלות לך על Medicare D, הנה כמה דוגמאות:
צ'רלי סמית '
צ'רלי סמית לוקח שלושה תרופות לטיפול בלחץ הדם הגבוה והכולסטרול הגבוה. תרופות אלה יעלה לו כ 1,200 $ בשנת 2018. צ 'רלי היא לעבור לתרופה Medicare תוכנית מרשם כי יש פרמיה נמוכה ומציע את התרופה סטנדרטית תרופה Medicare, כולל השתתפות עצמית ולא כיסוי סמים בחור הדונאט.
זה מה התרופות מרשם יעלה בתוכנית שהוא בחר:
- צ'רלי ישלם השתתפות עצמית בסך 405 דולר .
- לאחר מכן הוא ישלם 25% (coinsurance) של 795 $ הנותרים עלות התרופות שלו ($ 1200 - $ 405 = $ 795). נוסף שלו מחוץ לכיס עלות במהלך תקופת כיסוי ראשוני זה יהיה 199 $ . ($ 795 x 25 אחוזים = $ 199).
- מאחר שצ'רלי לא הגיע לגבול הכיסוי הראשוני של 3,750 דולר, הוא לא יכנס לחור הדונאט.
העלות הכוללת של צ'רלי משוערת בכמות התרופות שלו עם תוכנית Medicare Part D שלו תהיה 405 $ (deductible) + $ 199 (25% נתח הכיסוי שלו) = $ 604 (בתוספת הפרמיות החודשיות שלו עבור תוכנית Medicare חלק D) .
מרי ג 'ונס
מרי ג'ונס לוקחת שלוש תרופות לטיפול בסוכרת מסוג 2, לחץ דם גבוה ורמות כולסטרול גבוהות - כולן סמים. תרופות אלה יעלה לה כ - 4,500 $ בשנת 2018. מרי הצטרפה לתוכנית תרופות מרשם Medicare המציעה את התרופה סטנדרטית Medicare תועלת , כולל deductible ולא כיסוי תרופות גנריות בחור הדונאט.
זה מה תרופות מרשם שלה יעלה בתוכנית שהיא בחרה:
- מרי תשלם השתתפות עצמית של $ 405 .
- לאחר מכן היא תשלם 25% מעלות התרופות שלה עבור הסמים הבאים של 3,345 $ (זה שווי של 3,750 $ פחות השתתפות עצמית של 405 $) עד שהיא תגיע לפער הכיסוי. העלות הנוספת הנוספת שלה במהלך תקופת הכיסוי הראשונית הזו תהיה בערך 836 $ (מאז 3,345 $ 25% = 836.25 $).
- מאז מרי הגיע $ 3,750 בהוצאות סמים ($ 405 + $ 3,345 = 3,750 $), היא תיכנס החור סופגנייה. לפני 2011, מרי היתה אחראית על 100 אחוז מהעלויות שלה בשלב זה. עם זאת, מאז כל התרופות של מרי הם מותגים, היא רק צריך לשלם כ 35% של עלויות התרופה בעוד החור סופגנייה. היא צריכה לצבור עוד 1,250 דולר בעלויות הסמים לפני שהיא תצא מהחור, אבל גם העלויות שלה (35% מעלות התרופות) והנחה של 50% שמספקת ליצרן התרופות תספיק להגיע ל -1,250 דולר. אז זה ייקח כ 1,470 $ בסך הכל עלויות התרופה ($ 1,250 מחולק על ידי 85 אחוזים), מרי רק תצטרך לשלם כ 515 $ מתוך הכיס שלה בעוד בחור הדונאט (35 אחוז של 1,470 $).
סך כל התרופות המרשם השנתי של מרי בכמות התרופות לשנה עם תוכנית Medicare Part D שלה יהיה 405 $ (השתתפות עצמית) + 836 $ (25% מנתח הסמים שלה לפני חור הדונאט) + $ 515 (מה יש לה לשלם תוך החור סופגנייה) = $ 1,756 (בתוספת הפרמיות החודשי שלה עבור תוכנית Medicare חלק D).
> מקורות:
> Medicare.gov. עלויות בפער הסיקור.
> Medicare.gov. עוד חיסכון בסמים מגיע דרך 2020.
> Medicare.gov. שמור על עלויות סמים.
> Medicare.gov. ניכוי שנתי עבור תוכניות סמים.
> U. בית נבחרים. חוק הגנת החולה ובמחיר סביר, סעיף 3301 . חוקה מיום 23 במרץ 2010.