2017 היתה שנה סוערת עבור הרפורמה בשירותי הבריאות, אבל כמעט כל המאמצים GOP הובילה לפרק את חוק טיפול במחיר סביר (ACA, המכונה לעתים קרובות Obamacare) נכשלו. אין זה סביר כי סוג של ביטול ולהחליף שטרות שהוכנסו בשנת 2017 ייראה שוב בשנת 2018, אבל העתיד של ACA ואת הרפורמה בשירותי הבריאות עדיין לא ברור תחת ממשל טראמפ ו הקונגרס הרפובליקני.
אחת הבעיות שחזית ומרכז היא תנאים קיימים. ה- ACA ביטלו את החיתום הרפואי בשוקי הביטוח הרפואי הפרטי והקבוצתי, ולכן תוכניות אישיות וקבוצתיות מועברות כעת לכל המועמדים ללא קשר להיסטוריה הרפואית, וללא שינויים במחירים המבוססים על מצב בריאותי.
זה היה ברכה לאנשים עם תנאים קיימים ועסקים קטנים עם היסטורית תביעות רפואיות משמעותיות, וזה גם מספק שקט נפשי עבור אנשים ללא תנאים קיימים, כמו התנאים הרפואיים יכולים להתעורר בכל עת, לפעמים ללא שום אזהרה.
זה קל לראות מדוע כיסוי עבור התנאים הקיימים כבר אחד ההיבטים הפופולריים ביותר של ACA. אבל זה גם אחד ההוראות כי יש מונע את העלות של כיסוי שוק בודדים. סובסידיות פרימיום לקזז את העלויות עבור הרוב המכריע של אנשים עם כיסוי באמצעות חילופי, אבל עבור אלה שאינם מקבלים סובסידיות (כולל כל מי קונה כיסוי מחוץ חילופי), הפרמיות בהחלט יכול להיות נטל כבד.
לכן למרות הפופולריות של הכללים של ACA הדורש תוכניות בריאות כדי לכסות תנאים קיימים, הנושא נשאר שנוי במחלוקת. חלק מן החקיקה כי מחוקקים GOP הציע היה להשיב לאחור היבטים שונים של הגנות של ACA הגנות עבור אנשים עם התנאים הקיימים מראש, וחשוב להבין איך זה יעבוד, במיוחד בהתחשב בכך כי הדוחות הרשמיים על אלה חתיכות בדרך כלל מציעים הקשרים על איך אנשים עם תנאים קיימים עדיין יכוסו.
את AHCA ותנאי קיים
ב -4 במאי 2017, בית הרפובליקנים העביר את חוק הבריאות האמריקני (AHCA), ושלח אותו לסנאט. ה- AHCA היה תוצאה של החלטת התקציב של ינואר 2017 שהורתה לוועדות הקונגרס לנסח טיוטת חוק פיוס לביטול ההיבטים הקשורים להוצאות של ACA (דברים כמו סובסידיות , הרחבת Medicaid , המנדטים האישיים והמעסיקים ).
חשבונות הפיוס הם הוכחה פיליבסטר, ולכן הם צריכים רק רוב פשוט בסנאט. אבל הם מוגבלים להוראות המשפיעות ישירות על ההוצאות הפדרליות, ולכן לא ניתן לטפל בכל ההיבטים של חוק טיפול במחיר משתלם. חוקרים משפטיים הטילו ספק כי הוראה לשחוק את המצב הקיים של ACA ההגנות יהיה מותר להמשיך בסנאט כהצעת הפיוס.
עם זאת, תיקון מקארתור ל- AHCA, שנוסף בבית בחודש אפריל במאמץ לזכות בנציגים שמרניים, היה עושה בדיוק את זה. ככזה, היו הנחות כי הצעת החוק צריך להיות שונה באופן משמעותי על מנת להעביר את הסנאט. בסופו של דבר הציעו הרפובליקנים של הסנאט ארבע גרסאות שונות של הצעת החוק, אשר כולן לא הצליחו לעבור (ביטול "רזה", חוק ההתאמה הטובה יותר , חוק ההתאמה של Obamacare, ותיקון גרהם-קאסידי-הלר-ג'ונסון).
כתוצאה מכך, המאמצים של 2017 לבטל ולהחליף חלקים גדולים של ACA נכשלו. מחוקקים של GOP אכן הצליחו לבטל את עונש המנדט האישי של רשות ההגבלים העסקיים במסגרת הצעת חוק המס שלהם שנחקקה בדצמבר 2017, אך הביטול לא ייכנס לתוקפו עד 2019 ( יש עדיין קנס על אי-ביטוח בשנת 2018 ).
רוב שאר ACA נשאר שלם בתחילת 2018, כולל הוראה של ACA הדורש מבטחים כדי להפחית את עלויות מחוץ לכיס עבור הכנסה נמוכה יותר enrollees. הפחתת עלויות שיתוף זה (CSR) אינה ניתנת למימון ישיר על ידי הממשלה הפדרלית, אך היתרונות עדיין זמינים לזכאים הזכאים.
אבל הדיונים על הרפורמה בשירותי הבריאות רחוקים מלהסתיים, ולא ברור עד כמה ניתן לפרק או לשנות את ה- ACA בחודשים הקרובים באמצעות חקיקה קפדנית ו / או צווי מנהלים. לכן חשוב להבין מאמצים קודמים לשנות את הכללים לגבי התנאים הקיימים, כפי שיכולנו לראות מאמצים דומים בעתיד.
תיקון מקארתור
בחודש אפריל 2017, נציג טום מקארתור (R, ניו ג'רסי) הציג תיקון של AHCA המיועד לזכות בתמיכה של השמרנית אולטרה חופש בית השד. זה היה מוצלח, ותמיכה של חופש השד בסופו של דבר הביא מספיק קולות עבור AHCA לעבור בבית.
התיקון של מקארתור היה מאפשר למדינות לחפש ויתורים - תחת מה שנראה כתהליך אישור מקולקל - זה היה מאפשר להן לשנות כמה מהגנות הצרכן של האגודה למלחמה בסרטן:
- אנשים עם תנאים קיימים מראש, אשר נרשמו לתכניות שוק בודדות עם פער כיסוי (לפחות 63 ימים ב -12 החודשים שקדמו לה) היו כפופים לפרמיות בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית שלהם במשך 12 החודשים הראשונים תחת המדיניות החדשה. לא היה גבול עד כמה גבוה פרמיות אלה יכול להיות, אשר יכול היה לגרום כיסוי unaffordable עבור כמה מועמדים, בהתאם ההיסטוריות הרפואיות שלהם. ויתור זה היה חל במקום עלייה של 30% בפרמיה במשך שנה אחת (ללא קשר להיסטוריה הרפואית) שה- AHCA היה מיישם כשמבקשי שוק בודדים יישמו לאחר פער הכיסוי.
- ה- AHCA קרא פרמיות שהיו גבוהות פי חמש בקרב מבוגרים (50 - 64 שנים) מאשר אצל מבוגרים צעירים. התיקון של מקארתור היה מאפשר למדינות לוותר על יחס זה וליצור מקום גבוה יותר. עבור הפרספקטיבה, ACA מגביל את היחס ל 3: 1, כלומר אנשים מבוגרים לא יכול להיות מחויב יותר משלוש פעמים כמו אנשים צעירים.
- תיקון מקארתור גם היה מאפשר למדינות לחפש ויתור כדי לשנות את ההגדרה של היתרונות הבריאותיים החיוניים . זה היה אומר כי שירותים מסוימים אשר נדרשים להיות מכוסה תחת ACA אולי לא צריך להיות מכוסה במדינות מסוימות אם AHCA היה חקיק. עבור אנשים עם תנאים קיימים, זה בהחלט היה חשש משמעותי, כמו הטיפול הרפואי הנדרש שלהם כבר לא היה מכוסה על ידי הביטוח. תחת ACA, היתרונות הבריאותיים החיוניים נדרשים רק כדי להיות מכוסה על ידי תוכניות קבוצתיות בודדות וקטן, ו- Medicaid. תוכניות קבוצתיות גדולות אינן נדרשות לכסותן, למרות שרובן פועלות.
על מה כל המחלוקת?
אם צפית הרפובליקנים והדמוקרטים להתווכח על AHCA לאחר כניסתה של מקארתור תיקון, סביר להניח שאתה ראה דמוקרטים אומרים כי החוק היה לערער מראש הקיים הגנות המצב, בעוד הרפובליקנים אמר כי החוק במיוחד מוגן אנשים עם תנאים קיימים. אז מה זה היה?
מבחינה טכנית, תיקון מקארתור אמר כי אנשים לא יכול להיות הכחיש כיסוי מבוסס על מצב קיים מראש. זה הסעיף הרפובליקנים היו מתייחסים כאשר הם אמרו כי החקיקה כללה הקיים מראש הגנות תנאי. לפעמים הם גם רפרפו על הבעיה באומרו כי אנשים עם תנאים קיימים לא יראו שום השפעה שלילית כל עוד הם שומרים על כיסוי מתמשך.
אבל השטן הוא בפרטים. תחת תיקון מקארתור, נכון שהיישום לא היה יכול להיות נדחה לחלוטין (מה שהיה קורה ברוב המדינות לפני ACA, כאשר אנשים היו תנאים קיימים מראש רציני להחיל כיסוי שוק בודדים). אבל חברות הביטוח היה יכול לגבות פרמיות גבוהות הרבה יותר בשוק הפרט במדינות עם ויתור, אם המבקשים היו קיימים תנאים וחוו פער הכיסוי ב 12 החודשים הקודמים.
זה יכול היה בעצם להפוך את הכיסוי unaffordable. לכן, למרות שהבקשה לא נדחתה, הגישה של הצרכן לכיסוי לא הייתה ריאליסטית. לכולנו יש "גישה" למבורגיני. אבל זה לא אומר שכולנו יכולים למבורגיני.
תיקון MacArthur גם הציג סיבוך לגבי היתרונות הבריאותיים החיוניים. אם מדינה בחרה לשחרר את הכללים החלים על תרופות מרשם, למשל (אחד היתרונות הבריאותיים החיוניים של האגודה למלחמה בסרטן), ייתכן שראה תוכניות שלא מכסות את מלוא טווח המותג והתרופות המיוחדות. זוהי בעיה רצינית עבור אנשים עם תנאים קיימים הקיימים הדורשים תרופות יקרות.
באופן דומה, אם המדינה בחרה לעשות כיסוי ליולדות (אופציה נוספת של היתרונות הבריאותיים החיוניים ולכן חובה תחת ACA), רוב המבטחים בשוק הפרטי פשוט לא יציעו את זה יותר, כפי שהיה לפני ACA .
אז בעוד הרפובליקנים היו נכונה מבחינה טכנית באומרו כי AHCA המתוקן לא היה מאפשר למבטחים להכחיש יישומים על בסיס הקיים תנאים, תיקון מקארתור בהחלט היה צמצום ההגנות בשוק בודדים עבור אנשים עם תנאים קיימים. וכתוצאה משינויים פוטנציאליים בהגדרת הטבות בריאותיות חיוניות, ההשפעה עלולה להיות גם לשוק המעסיק בחסות המעסיק.
מה עוד היה עושה AHCA?
ה- AHCA היה מבטל את העונש המנדטורי של ה- ACA בחזרה לתחילת שנת 2016, והסיר את אחד התמריצים שמחזיקים אנשים בריאים בבריכת הביטוח (ביטוח עובד רק אם יש מספיק אנשים בריאים בבריכה כדי לאזן את הטענות של אנשים הזקוקים לטיפול רפואי). אבל הסיקור עדיין יהיה מובטחת בעיה, ללא קשר ההיסטוריה הרפואית של המבקש.
[שים לב כי עונש המנדט האישי בוטל בהצעת חוק מס GOP שנחקקה בסוף 2017, אך הביטול לא ייכנס לתוקף עד 2019. כל מאמצי החקיקה לביטול והחלפה של ACA בשנת 2017 כללו ביטול רטרואקטיבי של המנדט האישי, אבל הצעת החוק מס דחף את ביטול אל העתיד במקום.]
על מנת לתמרץ אנשים לשמור על כיסוי, במדינות שלא ביקשו ויתור תחת תיקון מקארתור, AHCA היה מסתמך במקום זאת על היטל פרמיה עבור אנשים שלא לשמור על כיסוי מתמשך. עבור ההרשמות לאחר 2018 תקופת ההרשמה הפתוחה (כלומר, כל מי שנרשם בתקופת רישום מיוחדת בשנת 2018, או במהלך תקופת ההרשמה הפתוחה לשנת 2019 ואילך), המועמדים היו מעריכים פרמיות בשיעור של 30% מהשיעור הרגיל, אם היו להם פער בסיקור של 63 ימים או יותר במהלך 12 החודשים שקדמו לרישום. הפרמיות הגבוהות יותר יישארו במקומן עד סוף השנה.
חשוב לציין כי פרמיות גבוהות יותר היה מיושם על כל מי שנרשם במדיניות שוק בודדים בעקבות פער הכיסוי. זה לא היה משנה אם המבקש היה בריא או חולה. במובן מסוים, זה בעצם מרתיעה אנשים בריאים מן ההרשמה לאחר פער הכיסוי, והוא יכול להמשיך להטות בריכות ביטוח כלפי נרצים חולה.
האם ACA לבטל מאמצים לגרום חזרה לכללי ביטוח לפני ACA?
הנתונים האחרונים של קרן משפחת קייזר מצביעים על כך ש -27% מהבוגרים שאינם קשישים בארה"ב יש תנאים קיימים שיהפכו אותם לבלתי ניתנים לביטחון בשוק הפרטי אם נחזור לתקני החיתום הרפואי שהיו קיימים כמעט בכל מדינה לפני 2014 .
AHCA נכשל בסופו של דבר בשנת 2017, כי כל הגירסאות של הסנאט זה לא הצליח לעבור. אבל גם אם ה- AHCA חלף, הוא לא הרחיק לכת עד כדי החזרת דברים לאופן שבו הם היו לפני ACA. אמנם יש כמה מחוקקים שמרנים מאוד שהציעו לעשות זאת , החזרה לחיתום רפואי מלא בשוק הפרטי היא הצעה בלתי נסבלת מבחינה פוליטית.
אבל גם אם ההגנות הקיימות של ה- ACA יבוטלו, רוב האמריקאים עדיין יהיו מוגנים, הודות לכללים המתארים את ה- ACA. הבה נבחן כיצד הם פועלים:
טרום ACA: חוקים מגוונים בהתאם לסוג הביטוח
ישנן ארבע דרכים עיקריות כי האמריקנים לקבל ביטוח בריאות: מעסיק בחסות כיסוי, Medicare, Medicaid, ואת השוק הפרט. אתה יכול לצפות דברים שונים עבור כל אחד מהם תחת ניהול טראמפ .
אם יש לבטל את הגנות התנאים שנקבעו מראש של ACA, ההשפעה לא תהיה אחידה בין ארבע הקבוצות. השינויים העיקריים שנעשו על ידי ACA במונחים של תנאים קיימים היו בשוק הפרט, שם כ -7 אחוזים מאוכלוסיית ארה"ב מקבל ביטוח הבריאות שלהם.
HIPAA עדיין להגן על תוכנית הקבוצה Enrollees
HIPAA (חוק ביטוח בריאות ואחריות ביטוח) חוזר לאמצע שנות ה -90, ומספק הגנה משמעותית עבור אנשים אשר מקבלים כיסוי ממעסיק (כ -49 אחוזים מאוכלוסיית ארה"ב יש חסות בחסות המעסיק). אפילו ביטול מלא של ACA - בניגוד הצעת חוק פיוס כמו AHCA - לא יבטל את הוראות HIPAA, כך אנשים שמקבלים כיסוי מהמעסיקים שלהם עדיין יש כיסוי התנאים הקיימים מראש.
אבל לפני ACA, תחת תקנות HIPAA, תוכניות בחסות המעסיק יכול להטיל תקופות המתנה עבור כיסוי תנאי קיים (למעט לידה, בהנחה התוכנית בתנאי הטבות לידה) אם הנרול לא שמר על כיסוי מתמשך לפני ההרשמה לתוכנית.
כל עוד האדם שמר על כיסוי מתמשך במשך 12 חודשים לפחות ללא פער של 63 ימים או יותר, התנאים הקיימים היו מכוסים מיד עם תחילת הכיסוי הכולל. אבל אם נרולי היה פער של כיסוי של יותר מ 63 ימים לפני ההרשמה לתוכנית בחסות המעסיק, התוכנית יכולה להטיל תקופת המתנה של עד 12 חודשים תנאים קיימים.
ACA ביטלו את ההוראה. תחת ACA, התנאים הקיימים מראש מכוסים על כל תוכנית בחסות המעסיק, ועל כל לא סבוך (ולא סבתא ) תוכניות הפרט הפרט, ברגע הכיסוי של האדם על פי התוכנית נכנס לתוקף.
ACA גם אסר מבטחים מ לחייב קבוצות קטנות פרמיות נוספות על סמך ההיסטוריה הרפואית של העובדים שלהם. כיסוי קבוצתי קטן כבר היה מובטח - בעיה תחת HIPAA, אבל נושאות יכול לגבות פרמיות גבוהות יותר לקבוצות עם בריאות כללית ירודה. לאחר ACA נכנסו לתוקף, זה היה מוחרם, פרמיות קבוצת קטן יכול רק להיות מבוסס על הגילאים enrollees, מיקום גיאוגרפי, גודל המשפחה, ושימוש טבק.
אם ה- ACA בוטלו, והחלופה לא כללה הוראה האוסרת תקופות המתנה לתנאים קיימים, הכללים יחזרו לדרך שבה הם היו לפני 2014. אנשים ששמרו על כיסוי מתמשך לא יהיו תקופות המתנה לקדמותם כאשר מצטרפים לתוכנית הבריאות של המעסיק. אבל אנשים עם פער הכיסוי עשוי להיות כפוף לתקופות המתנה התנאים הקיימים מראש. וקבוצות קטנות עם עובדים במצב בריאותי ירוד עלולים לעמוד בפרמיות גבוהות יותר מאשר בקבוצות קטנות עם עובדים בריאים.
אבל ה- AHCA לא היה מבטל את הוראות ה- ACA האלה (תוך התחשבות בכך שמדובר בהצעת פיוס, ולכן הוא מוגבל במונחים של מה שהוא יכול לשנות). תחת AHCA, האיסור על הקיים מראש מצב המתנה לתקופות בחסות המעסיק היה נשאר בתוקף, פרמיות בשוק קבוצה קטנה לא היה תלוי במצב הבריאות של קבוצת המעסיק.
Medicare ו Medicaid ימשיך כיסוי מראש קיימים תנאים
Medicaid ו Medicare לכסות מראש תנאים קיימים. יש כמה אזהרות עם Medicare, עם זאת, אשר אין שום קשר עם ACA:
- ברוב המדינות, אנשים המגיעים לתכנית מדיגאפ לאחר החניכה הראשונית שלהם (וללא גישה לאחת מתקופות ההרשמה המיוחדות מאוד של Medigap) כפופים לחיתום רפואי. יישומים שלהם ניתן להכחיש, הם יכולים להיות מוצעים תוכנית עם פרמיה גבוהה יותר מאשר סטנדרטי, או המוביל יכול להטיל קיים מראש תקופת המתנה.
- ברוב המקרים, אם יש לך מחלת כליות סופנית (ESRD), לא תוכל להירשם ל- Medicare Advantage .
למרות ACA לא לשנות שום דבר על הקיים כיסוי כיסוי תחת Medicare ו Medicaid, זה עשה באופן משמעותי להרחיב את הגישה Medicaid. סך הכל ההרשמה Medicaid / CHIP גדל על ידי יותר מ -17 מיליון אנשים מאז סוף שנת 2013, הודות בחלק גדול על הרחבת ACA של כללי הזכאות עבור Medicaid.
לפני ACA, Medicaid (שכללה כיסוי לתנאים קיימים) היה זמין ברוב המדינות רק עבור נשים בהריון נמוך הכנסה וילדים, כמה מאוד הכנסה נמוכה ההורים, יחד עם הכנסה נמוכה תושבים נכים ו / או קָשִׁישׁ.
תחת ACA, 31 מדינות מחוז קולומביה הרחיבו Medicaid לכל המבוגרים עם הכנסה למשק הבית עד 138 אחוזים של רמת העוני, וזה קצת יותר מ 16,700 $ הכנסה שנתית עבור אדם אחד בשנת 2018.
אם ACA בסופו של דבר בוטל והחלפה אינה חזקה כמו, מיליוני אנשים שיש להם כיום Medicaid עלול לאבד גישה ריאליסטית הכיסוי. הם יוכלו לרכוש כיסוי בשוק הפרט (ככל הנראה עם סוג כלשהו של סובסידיות מס), אבל זה לא יכול להיות מבחינה כלכלית עבור אלה עם ההכנסה הנמוכה ביותר. אם הם היו הופכים ללא מבוטחים, התנאים הקיימים שלהם כבר לא יהיה מכוסה, וגם לא כל טיפול רפואי בלתי צפוי שהם עשויים להזדקק.
ה- AHCA קרא להקפיא את ההרשמה ב- Medicaid המורחב החל משנת 2020, ולהעביר את Medicaid למענק לנפש או לחסימה, ולא למערכת ההסתגלות הפדרלית הפתוחה הקיימת כיום.
זה לא בא לידי ביטוי, אבל מנהל טראמפ החלה לנקוט גישה אחרת להגבלת ההרשמה Medicaid על ידי מנוחה הכללים על ויתורים כי מדינות יכול לחפש עבור תוכניות Medicaid שלהם (Medicaid ממומן במשותף על ידי המדינה והממשל הפדרלי, כך מדינות יש יד בהכנת חלק מהכללים). דברים כמו דרישות עבודה וכובעי כיסוי חיים לא הורשו תחת ממשל אובמה, אלא מאושרים או נחשבים על ידי מנהל טראמפ. בסופו של דבר, המטרה של ממשל טראמפ ו GOP המחוקקים היא לקבל פחות אנשים מכוסים על ידי Medicaid. למרבה הצער, אין תמונה ברורה של איך אנשים אלה צריכים לקבל כיסוי חלופי, ורבים פשוט יהפכו ללא מבוטחים ללא גישה Medicaid.
תנאים קיימים ושוק בודד
כפי שתואר לעיל, ה- AHCA - עם תיקון MacArthur - היה מגלגל בחזרה חלק מהגנות המצב הקיימות שנוצרו על ידי ACA.
הבנת האופן שבו התנהלו התנאים שקדמו להתקיים לפני ACA היא חלק חשוב מהבחינה מדוע ה- ACA היה נחוץ מלכתחילה, ומה מונח על כף המאזניים, אם תנאי ההגנה הקיימים קיימים משתנים.
הכיסוי בשוק הפרטי בכל המדינות, פרט לחמש מדינות, היה חתום מבחינה רפואית לפני שנת 2014, כאשר ACA אסר על כך בפועל (כיסוי שוק בודד הוא מהסוג שאתה קונה לעצמך - באמצעות חילופין או חילופי- חוץ - במקום לקבל אותו ממעסיק ).
ישנם יותר מ -17 מיליון אנשים שיש להם כיסוי בשוק הפרט. רבים מהם כבר היו כיסוי שוק בודדים מראש ACA, אבל כמה היו רק יכלו לקבל כיסוי כאשר הכללים של ACA נכנס לתוקף ספקים כבר לא יכלו להכחיש יישומים המבוססים על ההיסטוריה הרפואית של המבקשים.
החיתום הרפואי פירושו כי יישומי ביטוח בריאות בודדים בשוק כללו רשימות ארוכות של שאלות על ההיסטוריה הרפואית של המועמדים. זכאות הכיסוי הייתה תלויה בתשובות, ואצל אנשים שהורשו להירשם למרות התנאים שקיימו בעבר, הפרמיות היו גבוהות יותר מהשיעורים הסטנדרטיים.
התנאים הקיימים מראש כללו למעשה כל אבחנה רפואית. להיות עודף משקל, לאחר רמות גבוהות של כולסטרול או לחץ דם, היסטוריה של ביקורים chiropractor ... הכל נותח על ידי חתמים רפואיים כדי לקבוע אם המבקש היה זכאי כיסוי, ואם כן, באיזה מחיר.
ACA שינתה את כל זה. עבור השוק היחיד, כללי המצב הקיים של ACA היו מחליף משחקים. יישומים נדחו ופרמיות מוגברות עקב ההיסטוריה הרפואית הפכו לנחלת העבר, וכך גם תקופות המתנה קיימות.
בנוסף AHCA, כמה חלקים אחרים של חקיקה לבטל / להחליף ACA הוכנסו על ידי המחוקקים GOP בשנת 2017 הפגישה. רבים מהם קראו לשמור על ההגנות הנוכחיות של ACA לאנשים עם תנאים קיימים.
אולם, אם לא תישאר הדרישה המובטחת של ACA, קיימות שתי דרכים עיקריות לכיסוי התנאים הקיימים מראש, אשר נכללו ברוב ההצעות שהוצגו בשנים האחרונות: בריכות בסיכון גבוה או דרישת "כיסוי מתמשך" , או שניהם.
שניהם נכללו בחוק המעצבים הראשונים, שהובא על ידי טום פרייס (R, Georgia), אשר אושר על ידי הסנאט בפברואר 2017 כדי להיות מזכיר הבריאות ושירותי האנוש (מחיר התפטר מאוחר יותר בשנת 2017, בין דיווחים כי הוא השתמש במטוסים פרטיים במקום בחברות תעופה מסחריות בנסיעותיו העסקיות). שניהם נכללים גם דרך טובה יותר, את הצעת הרפורמה בבריאות שהוצעו על ידי בית הרפובליקנים בחודש יוני 2016.
בריכות בסיכון גבוה
רוב הרפובליקני בריאות הרפורמה הצעות כללה חזרה בריכות בסיכון גבוה לבטח אנשים שאינם מסוגלים להשיג כיסוי בשוק הפרט (בהצעות הכוללות הוראות כיסוי מתמשך, בריכות בסיכון גבוה יהיה צורך לכסות אנשים שאינם שומרים על כיסוי מתמשך, ואשר התנאים הקיימים שלהם הם משמעותיים מספיק, כי הם לא יכולים לקבל כיסוי סמוי רפואית).
בריכות בסיכון גבוה הוקמו ב -35 מדינות במהלך שנות ה -90 וה -60. אבל החסרונות הכוללים של מודל הבריכה בסיכון גבוה היו חלק מהסיבה לכך שה- ACA היה נחוץ מלכתחילה. התוכניות נטו להיות יקרות, ובדרך כלל היה גבוה מחוץ החשיפה כיס מוגבל הטבות מקסימום לכל החיים. בנוסף, כמה בריכות בסיכון גבוה היו להגביל את ההרשמה לאורך השנים בשל אילוצי תקציב.
בריכות בסיכון גבוה הפסיקו את פעולתן, כאשר הסיקור בשוק מובטח היה זמין בשנת 2014. אך במדינות מסוימות יש עדיין בריכות תפקודיות בסיכון גבוה. עם מימון פדרלי נאות, בריכות בסיכון גבוה יכול להיות פתרון קיימא הולך קדימה. אבל ללא מימון הולם, אין זה סביר כי הם יהיו מוצלחים יותר מאשר היו בשנים המובילות ליישום ACA.
ה- AHCA היה מקצה מימון פדרלי למדינות לשימוש בבריכות בסיכון גבוה, אך הן יכלו להשתמש בו גם למאמצים אחרים לייצוב השוק. מומחים ציינו כי המימון לבריכות בסיכון גבוה ב- AHCA לא היה מספק כדי לאפשר לבריכות בסיכון גבוה לתפקד כראוי.
כיסוי רציף
תחת ACA, כיסוי מובטחת בעיה, נקודה. זה לא משנה כמה זמן אתה כבר לא מבוטחים בעת ההרשמה, וזה לא משנה מה התנאים הקיימים מראש יש לך (אבל אתה יכול רק להירשם במהלך תקופת ההרשמה הפתוחה השנתי, או במהלך תקופת ההרשמה מיוחד אם אתה לחוות אירוע מזכה).
תחת הצעות שונות החלפת GOP כי קוראים כיסוי מתמשך, הרעיון הוא בעצם להרחיב כמה הגנות של HIPAA לשוק הפרט. אנשים אשר שומרים על כיסוי מתמשך (בין אם בתוכנית קבוצתית או בתכנית אישית) יוכלו להירשם לתוכנית חדשה בפרמיה הסטנדרטית, ללא תלות בתנאים קיימים (כלומר, ללא חיתום רפואי).
אבל אנשים שחווים פער בסיקור יהיו כפופים לעונשים. הרעיון הוא לתמרץ אנשים כדי לשמור על כיסוי מתמשך מבלי להזדקק הממלכה הפרט לא פופולרי של ACA.
במדינות שלא חיפשו ויתור על פי התיקון של מקארתור, ה- AHCA היה כולל תוספת פרמיה עבור אנשים שלא קיימו כיסוי שוטף. הפרמיות הנוספות היו מיושמות באופן אחיד, הן למועמדים בריאים והן לחולים.
זה שונה מהוראת כיסוי מתמשך שתאפשר למבטחים להשתמש בחיתום רפואי כאשר המבקשים להירשם בעקבות פער הכיסוי. זוהי הגישה שהייתה נהוגה תחת ה- AHCA במדינות שביקשו ויתור על כך. במדינות אלו, אנשים בריאים עם פער הכיסוי היו יכולים להירשם כיסוי שוק בודד עם תעריפים סטנדרטיים. אבל אנשים עם תנאים קיימים מראש (שהיא רשימה רחבה מאוד) היה כפוף פרמיות גבוהות באופן חמור אם הם הגישו בקשה כיסוי שוק בודדים ללא היסטוריה של כיסוי מתמשך בשנה הקודמת.
האם אני צריך לדאוג?
אולי, למרות שזה תלוי בכיוון כי הרפורמה בעתיד הרפואי לוקח. ה- AHCA כבר לא עומד על הפרק, אבל משהו דומה יכול להיות מוצג בשנת 2018 או בשנה הבאה, במיוחד אם הרפובליקנים לשמור על הרוב שלהם בקונגרס לאחר 2018 באמצע הבחירות.
הגרסה של AHCA שעבר את הבית היה בהחלט מזיק לאנשים עם תנאים קיימים הקיימים אשר ביקשו כיסוי בשוק הפרט. זה היה גם בעייתי במונחים של האפשרות כי הטבות בריאותיות חיוניות יכול להיות מושלך, מה שהופך את זה קשה יותר עבור אנשים עם תוכניות קבוצתיות קטנות כדי לקבל כיסוי עבור התנאים הקיימים שלהם.
ואפילו בשוק הקבוצות הגדולות, הוראות ה- ACA שאוסרות על החיים ועל קצבת הטבות שנתית ומגבלות מחוץ לכיס תקפות רק על הטבות בריאותיות חיוניות (שאינן נדרשות להיות מכוסות תחת תוכניות קבוצתיות גדולות, אך אם הן הם - והם בדרך כלל הם - את החיים / הטבה השנתי להגביל את האיסור ואת מכסה על עלויות מחוץ לכיס חלים). אז אם היתרונות הבריאותיים הבסיסיים הם התגלגל בחזרה, אנשים עם צרכים רפואיים מתמשכים שיש להם תוכניות בחסות המעסיק יכול להיות מושפע מדי .
בשנת 2017, מחוקקים רפובליקנים שוב ושוב אמר כי AHCA ימשיך להגן על אנשים עם תנאים קיימים, אם כי זה לא היה נכון באמת. העתיד של הרפורמה בשירותי הבריאות נותר להיראות, ואת החששות לגבי התנאים הקיימים מראש תקפים לחלוטין. אבל לעת עתה, שום דבר לא השתנה על היתרונות הבריאותיים החיוניים כיסוי התנאים הקיימים מראש.
> מקורות:
> משרד התקציב של הקונגרס, American Health Care Act, 13 במרץ 2017.
> HealthCare.gov, ביטוח בריאות סבא תוכניות.
> קרן משפחת קייזר, כיסוי ביטוח בריאות של כלל האוכלוסייה. 2016.
> קרן משפחת קייזר, תנאים מוקדמים וחיתום רפואי בשוק הביטוח הפרטי לפני ACA. 12 בדצמבר, 2016.
> קייזר קרן משפחתית, קייזר מעקב בריאות סקר יוני 2017: ACA, תוכנית החלפה, ו Medicaid. 23 ביוני, 2017.
> ארצות הברית מחלקת העבודה, בריאות היתרונות כיסוי לפי החוק הפדרלי. ספטמבר 2014.
> ארצות הברית מחלקת העבודה, ביטוח בריאות ניידות דין וחשבון (HIPAA) ניידות של כיסוי ביטוחי ולא דרישות אפליה שאלות נפוצות.