אין ספק כי הנשיאות של דונלד טראמפ - יחד עם הרוב הרפובליקני המתמשך בקונגרס - תהיה השפעה משמעותית על חוק טיפול משתלמת (Obamacare) ואת הדרך ביטוח בריאות עובד בארה"ב
אבל לאחר הקמפיין על ההבטחה לבטל את Obamacare "ביום הראשון", טראמפ נסוג מן המיקום הזה בימים שלאחר הבחירות, וציין כי יש כמה חלקים של החוק כי הוא רוצה לשמור, כולל כיסוי מובטחת בעיה ללא קשר לתנאי הקיימות, וההוראה המאפשרת למבוגרים צעירים להישאר על תכנית בריאות של הורה עד גיל 26.
ואכן, אלה היבטים של החוק הם פופולריים מאוד יש תמיכה דו צדדית חזקה, כמו גם את הכללים המונעים מבטחים בריאות מפני הטלת מכסות שנתית או חיים על הכיסוי .
אבל יש הוראות אחרות של ACA כי הם הרבה פחות פופולרי, כולל הדרישה כי כל האמריקנים, אלא אם כן זכאי לפטור ביטוח ביטוח בריאות או לעמוד בפני עונש מס .
אלה פחות פופולרי הוראות הם היעד של "לבטל ולהחליף" המאמצים כי הקונגרס הרפובליקנים התחיל ביום אחד של הדיון 2017 הפגישה. לפני שהנשיא טראמפ נכנס לתפקידו, הקונגרס כבר קיבל החלטה תקציבית המכוונת את ועדות החקיקה לגבש חקיקה לביטול החלקים הקשורים בהוצאות של ACA באמצעות פיוס. וביום הראשון של טראמפ, הוא חתם על צו של מנהל שהורה לסוכנויות פדרליות להקל על אכיפת מסים ועונשים של האגודה.
תהליך החקיקה של ביטול והחלפה של ACA יכול לגרור על הרבה של 2017, אבל אם וכאשר זה עובר, הקונצנזוס הכללי הוא כי יישום של כל השינויים יתעכב עד לפחות 2018, סביר יותר 2019.
ביטול
אם הקונגרס יעבור הצעת חוק לפיוס (שדורשת רק רוב פשוט והוכחה), הם יכולים לפשוט את ההוצאות הקשורות ל - ACA.
זה יכלול דברים כמו סובסידיות הפרמיה , סובסידיות שיתוף עלות , הרחבת Medicaid , יחד עם העונשים הקשורים המנדט המעסיק ואת המנדט הפרט .
אבל הצעת הפיוס לא תוכל לבטל את ההיבטים של ה- ACA שאינם מתייחסים להוצאות כמו ההבטחה שכל הסיקור יהיה מובטח - ללא קשר להיסטוריה הרפואית, והדרישה שכל התכניות האישיות והקבוצתיות יכסות את יתרונות בריאותיים חיוניים .
התאמת דרישות אלה יכול להיעשות עם חקיקה רגילה, הרפובליקנים הציגו מספר הצעות בשנים האחרונות, כולל שרטוטים עבור החזון שלהם של בריאות, כמו גם מספר רב של חקיקה, כולל כמה הצעות להחלפה שהוכנסו בשבועות הראשונים של הדיון המשפטי של 2017.
ואכן, יש בהחלט דרכים רבות ללכת על רפורמה ביטוח בריאות ומערכות הבריאות בארה"ב אין ספק כי ACA עצמו היה זקוק התאמות במהלך השנים האחרונות, אבל זה היה כזה תפוח אדמה פוליטי חם כי המחוקקים לא הצליחה למצוא דרך לפתח פשרות שיכלו לזכות בקולות מספיק כדי לעבור.
תחליפים ריאליסטיים
כאשר זה מגיע אל האגוזים ואת הברגים של החלפת Obamacare, ישנם כמה אתגרים אשר יתעוררו אם המוקד הוא על שמירה על היבטים פופולריים של החוק תוך ביטול הוראות פחות פופולרי.
תחת ממשל טראמפ ורוב רפובליקני בקונגרס, זה כמעט מובטח כי המערכת הנוכחית שלנו ביטוח בריאות פרטית יישארו במקום, ולא מעבר למשלם יחיד. עם זאת בחשבון, צריך להיות מוקד להבטיח כי המבטחים יש תמריץ להמשיך להציע כיסוי בשוק ביטוח בריאות הפרט.
רוב ביטוח הבריאות הפרטי הוא כיסוי בחסות המעסיק, וזו צפויה להימשך גם בעתיד הנראה לעין: הרוב המכריע של החברות הגדולות הציעו ביטוח לעובדיהם זמן רב לפני שה- ACA דרשה מהם לעשות זאת, ורובם ימשיכו לעשות זאת גם אם המנדט של המעבדת יבוטל; ביטוח בריאות הוא חלק מחבילת הטבות תחרותי כי המעסיקים להשתמש כדי למשוך ולשמור על העובדים.
אף על פי שה - ACA אכן שינה היבטים מסוימים של הביטוח הממומן על ידי המעסיק, מרבית הרפורמות שלו כוונו לשוק ביטוחי הבריאות הפרטיים. ישנם בארה"ב כ -22 מיליון בני אדם שיש להם ביטוח בריאות אישי (כלומר כיסוי שהם לרכוש את עצמם, ולא מקבל ממעסיק או מהממשלה). החל ב -2016, כמחציתם היו מכוסים בחילופים שהוקמו תחת האגודה למלחמה בסרטן. המחצית השנייה רכשה את הכיסוי שלהם ישירות מחברות הביטוח הרפואי מחוץ לבורסה , או עדיין היתה תחת כיסוי של תוכניות סבתא או סבתא .
זה שוק ביטוח בריאות הפרט - כי עברה את השינויים הדרסטיים ביותר תחת ACA. ישנם ארבעה היבטים עיקריים של החוק אשר נועדו לעבוד יחד כדי להבטיח כי ביטוח בריאות הפרט הוא נגיש לכל מי צריך את זה:
- סובסידיות פרמיה כדי להפוך את הכיסוי הזול עבור אנשים אחרת פשוט לא יוכלו לשלם את הפרמיות. סובסידיות פרמיה תחת ACA זמינים כדי enrollees עם הכנסות של עד 400 אחוזים של רמת העוני, אשר $ 97,200 עבור משפחה של 4 בשנת 2017.
- סוגיה מובטחת , כלומר החיתום הרפואי כבר לא נעשה שימוש כדי לקבוע אם אנשים יכולים לקבל כיסוי בשוק הפרט, או לקבוע את הפרמיות שלהם. לפני 2013, כל חמש מדינות מותר לחברות ביטוח בריאות לבצע חיתום רפואי נרחב כדי לקבוע אם המבקש יכול לקבל כיסוי, ומה הפרמיה יחויב. פרמיות גבוהות יותר - או הכחשת כיסוי - נבדקו באופן שגרתי לכל דבר, החל בהיריון ועד להיסטוריה של סרטן, עד כדי עודף משקל לאסתמה.
- תקופות הרשמה מוגבלת . ACA הוקמה תקופות הרשמה שנתיות פתוחות (החלים בבורסות כמו גם מחוץ חילופי), אשר HHS הוטל עם תזמון. תקופת ההרשמה הפתוחה הראשונה (לשנת 2014) נמשכה שישה חודשים. מאז, כל תקופת הרשמה שנתית פתוחה כבר שלושה חודשים, וזה אמור להיות עדיין במקרה של כיסוי 2018.
אבל החל משנת 2019, ההרשמה הפתוחה תהיה קצרה יותר , מתאריך 1 בנובמבר ועד 15 בדצמבר כל שנה (HHS שוקלת הצעה לקצר את תקופת ההרשמה הפתוחה לשנת 2018, מה שהופך את המעבר לתקופות הרשמה קצרות יותר מוקדם מהמתוכנן). ה- ACA גם מאפשר תקופות הרשמה מיוחדות המעניקות לאנשים גישה לכיסוי שוק בודד מחוץ לרישום פתוח, אם יש להם אירוע חיים המכוון את תקופת ההרשמה המיוחדת .
דוגמאות הם מתחתנים, שיש תינוק, או לאבד גישה לתוכנית ביטוח בריאות קיימת. אך ללא אירוע זכאי, ביטוח בריאות אינו ניתן לרכישה מחוץ להרשמה פתוחה, הן בבורסה או ישירות ממוביל ביטוח בריאות. הנקודה של חלונות הרישום המוגבלים היא למנוע מאנשים לדחות את ההרשמה עד שהם זקוקים לטיפול. - המנדט האישי שדורש מכולם לקבל ביטוח בריאות או לשלם קנס. העונש הממוצע שהוערך עבור אנשים שאינם מבוטחים בשנת 2014 היה רק כ 210 $, אבל זה עלה ל 470 $ עבור אנשים שהיו מבוטחים בשנת 2015, וזה יהיה אפילו גבוה יותר כאשר קנסות 2016 מוערכים על החזרי מס שהוגשו בשנת 2017.
נושא מובטחת כיסוי יש פופולריות רחבה. סובסידיות פרמיה יש מידה מסוימת של פופולריות, אם כי כמה הצעות להחליף את ACA להסתמך על זיכויים מס אוניברסלי יותר שאינם קשורים הכנסה, אבל זה גם לא יכול להיות צמוד עלות בפועל של ביטוח בריאות. זיכויי מס כאלה עשויים להיות בלתי הולמים ככל שהזמן עובר אם עלות הבריאות ממשיכה לעלות מהר יותר מאשר האינפלציה הכוללת.
אבל המנדט האישי הוא בדרך כלל די פופולרי, הרפובליקני הרפואי הרפואי הצעות הרפורמה לעתים קרובות קוראים לחיסולו (למרות העובדה כי הרעיון של מנדט יחיד היה פופולרי עם חשיבה השמרנים המחוקקים בשנות ה -80 וה -90).
האם יש לך כיסוי מובטחת- Issue ללא מנדט?
אם אתה שומר את הנושא מובטחת הוראה של ACA אבל לחסל את המנדט הפרט, אתה רץ נגד בעיה משמעותית: אנשים יכולים ללכת מבוטחים כאשר הם בריאים, ולאחר מכן להירשם ביטוח כאשר הם זקוקים לטיפול. וכתוצאה מכך פרמיית הביטוח המביכה הם די קל לנבא במצב זה.
ניו יורק מיושמת בסיקור של שני נושאים לפני שה- ACA הביאה את הרעיון לכל רחבי הארץ, אך לא היה להם מנדט אישי. התוצאה הייתה פרמיות שהיו גבוהות בהרבה משאר חלקי המדינה (אפילו ב -2017, פרמיות ביטוח בריאות הפרט בשוק נמוכות יותר מ -50% בניו יורק מאשר ב -2013).
ואכן, זה היה חלק מהבעיה של ACA במהלך השנים האחרונות: אנשים בודדים בשוק היו מבוגרים וחולים מהצפוי (כי לא מספיק צעירים, אנשים בריאים נרשמו כדי לאזן את מאגר הסיכון), פרמיות יש לא היה מספיק כדי לכסות את עלויות המבטחים היו כרוכים בשוק הפרט. יש לכך מגוון סיבות, כולל העובדה שעונש המנדט האישי של ACA אינו ניתן לאכיפה במיוחד, והעובדה שזכאות תקופת ההרשמה המיוחדת הייתה רופפת במקצת; אין סיבה אחת למספר הנמוך מהצפוי של הנרשמים הבריאים.
אבל הפסדים כספיים בשוק בודדים למה מספר משמעותי של חברות הביטוח בחרה לצאת חילופי או כל שוק בודדים עבור 2017. זה פשוט לא היה להוכיח להיות פלח שוק רווחי עבורם, וזה פלח שוק קטן בכל מקרה, כך המבטחים אשר נשירה של הפרט בשוק יכול להתמקד במקום פלחי שוק גדולים יותר, כולל מעסיק בחסות הביטוח, Medicare Advantage , ו Medicaid טיפול הצליח.
בקיצור, מבטחים לא הולכים להציע כיסוי בשוק הפרט, אלא אם כן הם יכולים להיות בטוחים כי השוק יישאר בר קיימא, וכי מספיק אנשים בריאים יירשם כדי לקזז את העלות של כיסוי enrollees הזקוקים לטיפול רפואי.
ישנן דרכים שונות ללכת על זה, אבל כולם כרוך כלשהו של אמצעי לעשות את זה קשה או בלתי אפשרי עבור אנשים ללכת ללא כיסוי כאשר הם בריאים. זה יכול להיות מנדט בודדים, או שזה יכול להיות פרמיה גבוהה באופן אחיד עבור אנשים שאינם להירשם כאשר זכאי בתחילה (זה איך חלק Medicare חלק ב D עבודה). או שזה יכול להיות פרמיות גבוהות יותר על בסיס חיתום רפואי עבור אנשים שאינם שומרים על כיסוי מתמשך (זה חלק מההצעה שהוצגה על ידי בית הרפובליקנים בשנת 2016).
אבל בדרך זו או אחרת, צריך להיות תמריץ לגרום לאנשים להירשם, כל עוד אנחנו מסתמכים על מערכת שמשתמשת בביטוח בריאות פרטי ובהרשמות מרצון. לפני 2013, תמריץ זה היה העובדה כי הכיסוי לא היה מובטחת בעיה ברוב המדינות, ולכן אנשים היו צריכים להירשם בזמן שהם בריאים - ולהישאר נרשם - על מנת להימנע מלהיות uninsurable אם וכאשר הם פיתחו מצב קיים מראש.
אנחנו יכולים לחזור למערכת כי, אבל לחזור לתנאי קיים וחיתום כמעט אוניברסלי רפואי לא הולך להיות פופולרי פוליטית. סביר יותר, כיסוי מובטחת הנושא הוא כאן כדי להישאר, בצורה כלשהי. וזה אומר שיש איזה עונש על לא נרשמת גם כאן כדי להישאר, בצורה כלשהי. זה יכול להיות פרמיות גבוהות יותר עבור אנשים להירשם מאוחר יותר או איזה סוג של חיתום רפואי עבור אנשים שאינם שומרים על כיסוי מתמשך. אבל אין שום דרך לשמור את הנושא מובטחת מתן ACA ללא הבטחת מספיק אנשים בריאים להירשם כיסוי לאזן את מאגר הסיכון.
> מקורות:
> מרכזי עבור Medicare ו Medicaid שירותים, 31 מרס 2016, Effectuated תמונת מצב.
> בית הנבחרים, הצעה GOP בריאות. דרך טובה יותר, החזון שלנו לאמריקה בטוחה . 22 ביוני, 2016.
> קרן משפחת קייזר, כיסוי ביטוח בריאות של כלל האוכלוסייה, 2015.
> קוסקין, ג 'ון, מס הכנסה, מכתב לקונגרס על תוצאות ראשוניות מעונת הגשת 2015 הקשורים Affordable Care Act הוראות אוקטובר 2015 . 8 בינואר, 2016.
> קוסקין, ג 'ון, מס הכנסה, מכתב לקונגרס לגבי מסים 2016 המס הקשורים להוראות חוק Affordable. 9 בינואר, 2017.