בין הדיבורים על החייאת ה- AHCA, מתעוררת אי יציבות בשוקי הביטוח
כאשר דונלד טראמפ זכה בבחירות לנשיאות בנובמבר 2016, העתיד של חוק טיפול במחיר סביר (aka Obamacare) היה פתאום מאוד לא בטוח .
האגודה לזכויות האזרח עמדה בפני משוכות קודמות, כולל המקרה של בית המשפט העליון של 2012, אשר מצא את המנדט האישי של החוק להיות חוקתי (אך לא את הדרישה כי מדינות להרחיב את Medicaid כדי לשמור על מימון קיים Medicaid ), ואת מקרה בית המשפט העליון 2015 שבו ACA של הסובסידיות הפרמיות נקבעו כחוקיות בכל מדינה.
וכמובן, יש שורה של תקיפות חוק על החוק מאז שהוא נחקק. אף אחד מאותם פיסות חקיקה לא היה מעולם סיכוי אמיתי, עם זאת, בזכות עט הווטו של הנשיא אובמה אז.
הדברים נראו שונים מאוד מה- 9 בנובמבר 2016. בהיותו רוב רפובליקאי בשני חדרי הקונגרס, ורפובליקאי בבית הלבן, שניהל מסע פרסום על ביטול זכות ה- ACA מן השערים, GOP מ ביצוע טוב על שבע שנים של הבטחות לבטל את ACA.
אבל ACA הפך ארוגים היטב לתוך המבנה של מערכת ביטוח הבריאות שלנו, ואת מספר האנשים עם ביטוח בריאות גדל בכ 20 מיליון דולר כתוצאה ACA (בעיקר באמצעות הרחבת Medicaid וכיסוי שוק בודדים, אם כי חלקם צעירים מבוגרים שקיבלו כיסוי במסגרת תוכניות הבריאות של הוריהם). ביטול ו / או החלפת ACA הוכיח להיות מאתגר יותר מאשר זה הופיע לראשונה.
מה קרה עכשיו?
בחודש ינואר, לפני טראמפ נכנס לתפקידו, הקונגרס העביר את S.Con.Res.3, החלטה תקציב שקיבל את הכדור מתגלגל על תהליך של ביטול ההיבטים הקשורים ההוצאות של ACA. ההחלטה כיוונה ועדות הקונגרס לנסח הצעת חוק לפיוס שתשמש לביטול או לשנות חלקים של ה- ACA המשפיעים ישירות על התקציב הפדרלי (הצעות הפיוס הן הוכחה לפיליבסטר, ולכן הן זקוקות לרוב פשוט לעבור: הן מוגבלות , לעומת זאת, הוראות ישירות להשפיע על התקציב).
כמה תקציבי אי-פיוס הקשורים ל- ACA הוכנסו בתחילת 2017 , אך אף אחד מהם לא התקדם להצבעה. הצעת חוק הפיוס שנוצרה בעקבות החלטת התקציב של ינואר - חוק הבריאות האמריקני, או AHCA - הוצגה בתחילת מרץ.
אבל אחרי 18 ימים של משא ומתן דחוף ושינויים של הרגע האחרון, טראמפ ו יו"ר בית פול רייאן (R, ויסקונסין) משך את הצעת החוק דקות לפני ההצבעה הבית המתוכנן ב -24 במרץ. זמן קצר לאחר מכן, ראיין נתן מסיבת עיתונאים קצרה שבה הוא אמר כי ACA היה כאן כדי להישאר בעתיד הנראה לעין, וכי הרפובליקנים הולכים לעבור על פריטים אחרים על סדר היום שלהם.
אבל הרגש הזה היה קצר מועד. בתחילת השבוע שלאחר מכן, ראיין ציין כי AHCA חזרה על השולחן. "חירות החופש של בית", קבוצה שמרנית של נציגים רפובליקנים, יחד עם מחוקקים אחרים בקצה השמרני של הספקטרום, ניהלה מאמצים רבים על הרעיון של ביטול ה- ACA, ולא רצתה לוותר כל כך מהר.
למה AHCA נכשלים בפעם הראשונה מסביב?
הרפובליקנים יש רוב בבית, אבל אם יותר מ 22 הרפובליקנים שבור שורות עם מפלגתם, המדד לא יעבור.
במהלך העימות מרס על AHCA, היו לפחות 33 הרפובליקנים שלא תמכו בחקיקה (הדמוקרטים היו מתנגדים אוניברסלית).
אבל 33 הרפובליקנים האלה לא היו מאוחדים בנקודת המבט שלהם; היו להם סיבות שונות מאוד להתנגדות ל- AHCA. בקצה השמרני של הספקטרום האמינו חברי "חופש השדולה" כי החקיקה אינה מרחיקה לכת במידה מספקת בביטול ה- ACA, שאותו הם רוצים לראות במלואם (חקיקת הפיוס לא תוכל לבטל את ה- ACA באופן מלא, חברים רצו הצעת חוק לפחות חזקה כמו HR3762, אשר הוטו על ידי הנשיא אובמה בשנת 2016).
ועל הקצה המתון יותר של הספקטרום, חששו המחוקקים מהתחזית של ה- CBO כי האוכלוסייה הלא מבוישת תגדל ב -24 מיליון בני אדם במהלך העשור הבא תחת ה- AHCA, ועל השינויים של AHCA בהרחבת Medicaid ובמימון Medicaid הפדראלי.
מה קורה עם סיבוב 2?
בתחילת אפריל, בית הרפובליקנים, עם מעורבות חזקה של סגן הנשיא מייק פנס, ו HHS מזכיר טום מחיר, נראה על סף שחרור החקיקה שלהם שונה, אבל היו עדיין במשא ומתן על השינויים שייכללו.
הבעיה נבעה מכך שהתנגדותם של הרפובליקאים בסיבוב הראשון באה ממתיונים, כמו גם מאנשים בקצה הימני של הקשת הפוליטית. שינויים שהוכנסו לפייס את חברי "חופש החירות" בטוחים שינצחו את הרפובליקנים המתונים, ולהיפך.
בתחילה, Pence ומנהיגים הרפובליקנים הציעו הצעה לכלול מערכת ויתור כי מדינות יוכלו להשתמש כדי לשנות את דרישות החיוניות הבריאותיות של ACA ואת האיסור של ACA על בסיס פרמיות ביטוח בריאות על ההיסטוריה הרפואית של המבקשים. חברי חופש החירות רוצים שהמדינות יוכלו להגדיר את היתרונות הבריאותיים החיוניים שלהם, על מנת לצמצם את היקף הטיפול בביטוח בריאות. הם גם רוצים לחסל את הנוהג הנוכחי של enrollees בריא וחולה לשלם את אותו פרמיות.
תחת ACA, פרמיות יכול להשתנות בהתאם לגיל (עם יחס של 3: 1 עבור enrollees מבוגר לעומת enrollees הצעיר), שימוש בטבק (עד יחס של 1.5: 1), ואת המיקוד. אבל ההיסטוריה הרפואית של המבקש אינה חלק מהמשוואה.
לפני 2014, חברות ביטוח בריאות ברוב המדינות יכלו לבדוק את ההיסטוריה הרפואית של המבקשים ולהשתמש במידע זה כדי לקבוע פרמיות. הם יכולים גם לדחות את בקשות הסף אם התנאים הקיימים מראש היו רציניים מספיק. השינויים המוצעים עבור AHCA לא יאפשרו למבטחים לדחות את המועמדים על סמך ההיסטוריה הרפואית, אך המבקרים ציינו כי אם ניתן להגדיל באופן דרמטי את דמי הביטוח עבור מועמדים חולים, הוא יבטל את הגנות ה- ACA לאנשים עם תנאים קיימים. זה נכון במיוחד אם המדינה היו גם לשנות את היתרונות החיוניים של בריאות ACA חיוני, כמו המבקש עלול לגלות כי התנאים הקיימים שלהם הם "מכוסה" מבחינה טכנית אבל התוכנית אינה מספקת הטבות בתחום הצורך של הטיפול.
כדי לפייס את הרפובליקנים המתונים, הוצגה גם הצעה חלופית. זה יאפשר למדינות לקבל ויתורים כדי לשנות את היתרונות הבריאותיים העיקריים ואת יחס הפרמיה של ACA (גילאים מבוגרים כל כך יחויבו עד פי חמישה מאשר למבקשים צעירים יותר, במקום שלוש פעמים), אבל זה לא יאפשר פרמיות להיות מבוסס על ההיסטוריה הרפואית של המבקשים.
ב- 5 באפריל, הפער בין שתי ההצעות גרם לשיחות להתמוטט, לפחות באופן זמני. בית חופש חברי השדולה לא רוצה להמשיך ללא ביטחון כי מדינות יוכלו לתת מבטחים לחזור באמצעות חיתום רפואי לקבוע פרמיות, שכן הם מאמינים שזה המפתח להורדת פרמיות עבור רוב האוכלוסייה (כלומר, אלה שאין להם תנאים קיימים).
ומן הצד השני של הספקטרום, הרפובליקנים המתונים מאמינים שחזרה לפרמיות המבוססות על ההיסטוריה הרפואית תבטל למעשה את הגנות ה- ACA לאנשים עם תנאים קיימים, שהיא אחת מהוראות החוק הפופולריות ביותר.
מחוקקים הציעו באמצעות כסף שהוקצה AHCA עבור מדינות לייצב את שוקי הביטוח שלהם, במקום לשים אותו לקראת בילוי של בריכות בסיכון גבוה . אלה בריכות בסיכון גבוה יכסה אנשים עם תנאים הקיימים מראש אשר מתומחרות בשוק הפרטי אם פרמיות להיות תלויים במצב בריאותי של enrollees. 35 מדינות היו בריכות בסיכון גבוה לפני ACA, והם היו underfunded בדרך כלל. החזרה לבריכות בסיכון גבוה כפתרון שנוי במחלוקת ודורשת מימון גדול בהרבה מהבריכות שהתקבלו בעבר.
לאן אנחנו הולכים מכאן?
אף על פי שטראמפ ופנס רמזו על כך שעסקה קרובה, נראה שהמו"מ רחוק מלהסתיים, ולא היו כל תיקונים פומביים לטקסט של ה- AHCA. המשא ומתן יכול להימשך לאחר ההפסקה האביבית, אך ייתכן כי אין די מקום ביניים לשני הצדדים של המשלחת הרפובליקנית להסכים על דרך קדימה.
אם החקיקה לא עבר לבטל או לשנות את ACA, זה יישאר החוק של הארץ. עם זאת, עתידה תלוי מאוד בפעולות שמנהל טראמפ יכול לנקוט.
מבטחים כבר מזהים חודשים כי הם צריכים לראות כמה צעדים ייצוב השוק לשים במקום כדי להמשיך להציע כיסוי בשנת 2018. שני מבטחים, הומאנה, ו איווה של Wellmark- כבר הודיעו כי הם לא ישתתפו ACA- שוק אישי תואם בשנה הבאה, ואחרים יכולים ללכת בעקבותיו אם הם מרגישים שיש יותר מדי אי ודאות במונחים של מה שקורה בהמשך.
בית נ 'מחיר: תביעה סובסידיות לחלוקת עלות
הסובסידיות לשיתוף העלויות של האגודה לזכויות האזרח נמצאות כיום בתביעה (בית נגד המחיר, לשעבר בית נגד Burwell) שהוגשה על ידי בית הרפובליקנים בשנת 2014. המחוקקים (אשר באופן אירוני כלל טום פרייס, שייצג את המחוז ה -6 של ג'ורג'יה בבית לפני כדי להיות מועמד על ידי טראמפ להוביל HHS, שבו הוא עכשיו הנאשם במקרה) טוענים כי סובסידיות שיתוף עלות ממומנים באופן בלתי חוקי, כמו הכסף לא הוקצה על ידי חקיקה. לתביעתם היתה זכות, ושופט בית המשפט המחוזי פסק לטובתם במאי 2016.
ממשל אובמה ערער על כך, אשר שמר בינתיים על סובסידיות חלוקת השכר המגיעות למבטחים בינתיים. לאחר מכן, לאחר שזכה טראמפ בבחירות, בית הרפובליקנים בית ביקש את המקרה להיות להשהות בזמן שהם מיון העתיד של ACA. דו"ח המעמד יגיע לבית המשפט ב -22 במאי.
אם הרפובליקנים של הבית ירדו מהמקרה, או אם הקונגרס יחליט להעביר חקיקה שתתמוך במימון של סובסידיות לשיתוף-עלות, ייעלם בית המשפט. מצד שני, אם הממשל טראמפ היו להפיל את הערעור כי ממשל אובמה השיקה, השוק בודדים יחוו קריסה נפוצה (מבטחים יש סעיף להימלט הפתח בחוזים שלהם עם HealthCare.gov המאפשר להם לצאת החליפין אם העלות - סובסידיות צומחות יבוטלו).
מאמצי ייצוב שוק
בחודש פברואר 2017, הציע HHS מגוון של שינויים כלל שנועד לייצב את השוק הפרט. אבל באותו הזמן, יום אחד של טראמפ המכוון סוכנויות פדרליות כדי להקל על אכיפתם של ACA יש השפעה הפוכה.
לדוגמה, מס הכנסה היה מתוכנן להיות קפדניים יותר במונחים של איך הם מעובדים מס תשואות עבור 2016 לגבי המנדט הפרט של ACA. אבל בעקבות צו ההנהלה, הם התהפך על זה, והם עיבוד חוזר כמו שהם עשו בשנים קודמות . כל מה שמשמש כדי להחליש את המנדט האישי, מחליש בסופו של דבר את יציבותם של שוקי הביטוח, שכן פחות אנשים בריאים נרשמים לכיסוי.
מה הלאה?
בשלב זה, העתיד של ACA ואת 2018 הפרט ביטוח בריאות בשוק הם מאוד באוויר. המחוקקים הרפובליקנים והבית הלבן פועלים להחייאת ה- AHCA, אבל לא ברור אם הם יוכלו לעשות זאת. גם אם ACA נשאר שלם, עם זאת, שוקי ביטוח מוצלחים דורשים כללים יציבים, מימון הולם, וכן מאגר מאוזן הסיכון. אנחנו עדיין לא יודעים איך כל זה ינער בחודשים הקרובים.
> מקורות:
> Congress.gov, HR1628 - American Health Care Act of 2017. הקונגרס ה -115 (2017-2018).
סמל. S.Con.Res.3. הקונגרס ה -115 (2017-2018)
> תקציב משרד הקונגרס הערכת עלות, חוק הבריאות האמריקאי , 13 מרס 2017. (בתוספת תחזית מתוקנת ב -23 במרץ 2017)
> מחלקת בריאות ושירותי אנוש, הגנת החולה ואת חוק טיפול בר השגה, ייצוב השוק , הודעה על הצעת החוק. פברואר 2017.
> גארט, בואן; Gangopadhyaya, Anuj; המכון העירוני, מי קיבל ביטוח בריאות כיסוי תחת ACA ואיפה הם גרים ? דצמבר 2016.