כוכביות כי ללכת יחד עם האיסור על החיים ואת התיקים תועלת שנתית
אחד ההגנות הצרכן של Affordable Care Act הוא איסור על מקסימלית תועלת לכל החיים מקסימום. Lifetime מקסימום תועלת כבר לא מותר בכלל, אפילו על תוכניות grandfathered. גבולות שנתיים - אך לא חיים - הטבות עדיין יכול לחול על תוכניות בודדות, אבל לא תוכניות קבוצתיות.
כלומר, הצרכנים כבר לא נמצאים בסיכון של מציאת עצמם זקוקים לטיפול בסרטן עם תוכנית בריאות כי יש 300,000 $ לכל החיים תועלת מכסה.
ואנשים עם מצב רפואי כרונית ומורכבת כבר לא בסכנה של בעט את התוכנית שלהם כאשר סך כל החשבונות הרפואיים שלהם להגיע לסף מסוים.
אבל יש כמה אזהרות כי חשוב להבין.
יתרונות בריאותיים חיוניים
כאשר נכתב ACA, המחוקקים קבעה כי ישנם עשרה סוגים של טיפול שנחשבו חיוניים. הם סיווגו להם יתרונות בריאותיים חיוניים, וכל התוכניות האישיות והקטנות עם תאריכי יעילות של ינואר 2014 ואילך חייבות לכלול כיסוי עבורם (רפואת שיניים לילדים היא אחד היתרונות הבריאותיים החיוניים, אך הכללים שונים עבור כיסוי שיניים לילדים).
ההגבלה על תקופות חיים ותקציב שנתי חלה רק על הטבות בריאותיות חיוניות. אמנם, כמעט כל טיפול רפואי נחוץ נופל תחת המטריה של יתרונות בריאותיים חיוניים, שכן חלק מהקטגוריות הן די רחבה (לדוגמה, טיפול החוץ הוא אחד היתרונות הבריאותיים החיוניים, ואשפוז הוא עוד).
אבל כדוגמה, שירותי שיניים למבוגרים אינם נחשבים יתרון בריאותי חיוני תחת ACA. זה נדיר מאוד למצוא תוכנית בריאות הכוללת כיסוי שיניים מבוגר מוטבע, אבל הם קיימים. עם זאת, תוכניות כאלה יכול לשים מכסה על הטבות שנתיות לכל החיים עבור שירותי שיניים למבוגרים, שכן זה לא אחד היתרונות הבריאותיים החיוניים.
ענייני רשת
האיסור של ACA על החיים ומגבלות הטבה שנתית חל הן על הרשת והן מחוץ לרשת טיפול. אבל תוכניות בריאות אינן נדרשות כדי לכסות את הטיפול מחוץ לרשת. אם הם עושים זאת, הם לא יכולים להטיל גבול דולר על היתרונות השנתי או לכל החיים.
קופות החולים כוללות, בדרך כלל, רק את הטיפול המתקבל מספקים ברשת, למעט במקרה חירום שמתרחש מחוץ לאזור השירות של התכנית, או כאשר מתקן החירום הקרוב ביותר אינו חלק מרשת קופות החולים. אבל עבור טיפול שאינו חירום קיבל מחוץ לרשת של הקופה, המטופל יהיה בדרך כלל אחראי על הצעת החוק כולה.
תוכניות PPO בדרך כלל לעשות לכסות מחוץ לרשת טיפול, אבל עם גבוה deductible ו מקסימום מחוץ לכיס גבול עבור המטופל. ה- ACA של $ 6,850 מכסה על כיס של עלויות בשנת 2016 חלה רק על טיפול בתוך הרשת; חולים שבוחרים לצאת מחוץ לרשת או בטעות להשתמש ספק שאינו רשת יכול בסופו של דבר עם הרבה יותר מחוץ לכיס עלויות. זה גם נהיה נפוץ יותר עבור תוכניות PPO יש חשיפה בלתי מוגבלת של כיס עבור טיפול שהתקבלו מחוץ לרשת של התוכנית. אבל אם התוכנית מכסה מחוץ לרשת טיפול עבור יתרונות בריאותיים חיוניים, זה לא יכול לכפות חיים או תועלת שנתית מקסימלית.
שים לב כי חשוב להבין את ההבחנה בין כובעי תועלת לכובעים מחוץ לכיס; מכסה הטבה היא הסכום המקסימלי שחברת הביטוח תשלם, וזה מה שמותר. כיס של כיס הוא הכי הרבה כי המטופל יצטרך לשלם במהלך שנה מסוימת, ללא קשר לגובה התביעות הכולל שלה; זה מה הוא capped ב 6,850 $ בשנת 2016 עבור טיפול ברשת עבור יתרונות בריאותיים חיוניים (שווי יהיה 7,150 $ בשנת 2017, שים לב כי זה מותר מרבי - תוכניות יכול לעשות הרבה פחות מחוץ לכיס גבולות מזה).
עדיין יש גבולות, הם פשוט לא יכולים להיות בדולרים
האיסור של ACA על החיים ואת גבולות הטבה שנתית עבור הטבות בריאותיות חיוניות חל על גבולות כי הם ציינו במונחים של דולרים.
אז תוכניות הבריאות לא יכול להיות עוד 3,000,000 $ לכל החיים תועלת מכסה, למשל, או 500,000 $ שווי שנתי כובע.
אבל תוכניות בריאות עדיין יכול - ולעשות - להציב גבולות אחרים על כמה טיפול הם יכסה. לדוגמה, תוכנית יכולה לציין כי היא תספק 20 ביקורים פיזיותרפיה בשנה, או 60 ימים של סיעוד מיומן בשנה. גם כאשר הטיפול המדובר נופל תחת אחד היתרונות החיוניים בריאות תועלת, ספקים יכולים להגביל את הכיסוי. הם פשוט לא יכולים לעשות את זה עם גבול זה נאמר דולר. אז הם לא יוכלו לומר כי אתה יכול לקבל רק 2,000 $ בשווי של פיזיותרפיה בשנה, למרות שהם יכולים לומר שאתה יכול רק 20 ביקורים מכוסים פיזית במהלך השנה.
מקורות:
הרשמה הפדרלית, PPACA - HHS הודעה של הטבה ופרמטרים תשלום עבור 2017. גישה 5/14/2016.
Yarbrough, קסנדרה, MPP; Vujicic, מרקו, PhD ;; Nasseh, קמיאר, PhD., מכון הבריאות מדיניות האגודה האמריקאית לרפואת שיניים, עוד יתרונות הטבות דנטלי בשנת 2015 ביטוחי ביטוח בריאות. הגיש 1/19/2016.