בביטוח בריאות, בעיה מובטחת מתייחס למצב שבו מדיניות הבריאות מוצעת לכל מועמדים זכאים פוטנציאליים ללא קשר למצב הבריאות. נושא מובטחת מאפשרת לאנשים עם בעיות רפואיות מתמשכות וקבועות מראש לקבל ביטוח בריאות, שכן ההיסטוריה הרפואית שלהם לא נלקח בחשבון.
מובטחת בעיה תחת חוק טיפול משתלמת (ACA)
על פי חוק טיפול בר השגה , כל פוליסות ביטוח בריאות הפרט עם תאריכי יעיל של ינואר 2014 או מאוחר יותר חייב להיות נמכר על בסיס בעיה מובטחת.
למבטחים אין עוד בסיס הזכאות לכיסוי ההיסטוריה הרפואית של המבקש, ותנאים קיימים כבר לא יכולים להיכלל בתוכניות חדשות.
זה בהחלט לא היה המקרה לפני חוק טיפול משתלמת. נכון לשנת 2012, היו רק שש מדינות שבהן כיסוי שוק בודד (סוג שאתה קונה את עצמך, ולא מקבל ממעסיק) מובטחת בעיה. ב 44 מדינות הנותרים, מבטחים בחן את כל הרשומות הרפואיות של המבקש ואלו עם תנאים משמעותיים - או לפעמים די קטין - קיים מראש נדחתה כיסוי.
בנוסף להיות מובטחת לנושא, כיסוי בשוק הפרט וקבוצת קטנה גם עכשיו הוציא עם דירוג הקהילה שונה כתוצאה ACA. משמעות הדבר היא כי פרמיות לא יכול להיות מבוסס על ההיסטוריה הרפואית; הם יכולים להשתנות רק לפי גיל, שימוש בטבק ומיקוד. נושא מובטחת ודירוג הקהילה שונה בהחלט חדשות טובות עבור אלה עם תנאים רפואיים קיימים.
עם זאת, עדיין חשוב לדון בתנאים הקיימים מראש שלך עם מתווך או המרשמים, או מי מטפל מחלקת משאבי אנוש המעסיק שלך, לפני שאתה בוחר תוכנית. הסיבה לכך היא כי רשתות ספקיות ו presularies תרופות מרשם ישתנה באופן משמעותי מתוכנית אחת לאחרת.
אם יש לך מצב קיים מראש, אתה רוצה לוודא שאם אפשר, את התוכנית תבחר כולל הרופאים שלך ברשת ומכסה את התרופות שאתה לוקח.
מובטחת בעיה אם אתה קונה ביטוח בריאות עבור חברה קטנה
החוק הפדראלי דורש כי כל תוכניות הבריאות שנמכרו לחברות עם 2 עד 50 עובדים להיות על בסיס בעיה מובטחת. זה היה המקרה מאז HIPAA נכנס לתוקף בשנת 1997 - במשך שני עשורים, חברות הביטוח לא הצליחו להכחיש כיסוי למעסיקים קטנים על בסיס מצבם הבריאותי של העובדים שלהם.
עם זאת, HIPAA לא מנע מבטחים מ מבסס פרמיות עבור קבוצות קטנות על ההיסטוריה הרפואית הכוללת של הקבוצה. פירוש הדבר שאם לא תותר המדינה, המבטחים יוכלו להציע הנחות לקבוצות בריאות, ולגבות דמי ביטוח גבוהים יותר לקבוצות עם פחות עובדים בריאים ו / או תלויים. הם יכולים גם לגבות פרמיות גבוהות יותר עבור קבוצות עם עיסוקים נחשבים מסוכנים, למרות העובדה עובדים (לעומת ביטוח בריאות העובדים) מכסה את העבודה על פציעות.
אבל ACA הסתיים בפועל של בסיס פרמיות על ההיסטוריה הרפואית של קבוצות קטנות או סוג של התעשייה. בנוסף להיות מובטחת בעיה, כיסוי קבוצה קטנה עכשיו בעקבות אותו שינוי דירוג הקהילה הכללים המשמשים בשוק הפרט: פרמיות יכול להשתנות רק על בסיס גיל, שימוש בטבק, מיקוד.
מובטחת בעיה עבור קבוצות מעסיק גדול
מעסיקים גדולים נדרשים להציע כיסוי לעובדיהם תחת ACA. כדי להקל על זה, המבטחים אינם רשאים עוד להטיל דרישות השתתפות מינימום כאשר מעסיקים גדולים מחפשים כיסוי עבור העובדים שלהם. רוב הקבוצה הגדולה מאוד לבטח את עצמי, עם זאת, מה שהופך את זה נקודה שנוי במחלוקת.
כיסוי קבוצתי גדול לא צריך לעקוב אחר כללים דירוג הקהילה שונה החלים על תוכניות קטנות קבוצה בודדת. משמעות הדבר היא ששיעורים לקבוצות גדולות עדיין יכולים להתבסס על חוויית התביעות הכוללת של הקבוצה, עם שיעורי היוון לקבוצות בריאות, ושיעורים גבוהים יותר לקבוצות פחות בריאות.
לשם השוואה, "קבוצה גדולה" פירושה בדרך כלל יותר מ -50 עובדים, אם כי יש מספר מדינות שבהן היא חלה על קבוצות עם יותר מ -100 עובדים .
סוגיה מובטחת מחוץ לארה"ב
בעוד Affordable Care חוק עשה מקבל ביטוח בריאות בארצות הברית הרבה יותר קל עבור אנשים עם הקיים מראש תנאים, יש לו את המגבלות. The Affordable Care Act משפיע רק על ביטוח בריאות בארצות הברית. מדינות מחוץ לארצות הברית יש כללים שונים המסדירים את מכירת ביטוח בריאות.
> מקורות:
> המחלקה לשירותי בריאות ושירותי אנוש, לשכת עוזר השר לתכנון והערכה. ההשפעה של תקנה גישה על מבנה שוק ביטוח בריאות, מובטחת גליון והתחדשות. 20 באוקטובר 2000.
> המכון לחקר הטבות לעובדים. תכניות לביטוח עצמי: מגמות אחרונות לפי גודל המשרד, 1996-2015 . יולי 2016; כרך 37, מס '7.
> HealthCare.gov. קרא את חוק טיפול משתלמת.
> קרן משפחת קייזר. ביטוח בריאות שוק רפורמות: מובטחת גליון . יוני 2012.