תקנות מיועדות לייצב את שוקי הביטוח
חששות לגבי היציבות של שוק ביטוח בריאות הפרט (הן על והחוצה החליפין) כבר מתערבל במשך זמן מה. חברות ביטוח רבות יצאו מהבורסות או משוק הפרט בסוף שנת 2016, ופרמיות סובסידיות קודמות עלו בממוצע ב -25% ל -2017 ( הסובסידיות בבורסות גדלו וקיזזו את מרבית העליות בפרמיה עבור אנשים הזכאים לסבסוד אשר קונים כיסוי בבורסה, כך שיהיה ברור, פרמיות לא להגדיל בממוצע של 25 אחוזים עבור רוב האנשים שקונים את התוכניות שלהם החליפין).
כדי לענות על חששות יציבות השוק, מחלקת הבריאות ושירותי האנוש הציע שורה של רפורמות באמצע פברואר, כמה ימים לאחר HHS מזכיר טום מחיר אושרה על ידי הסנאט.
ההודעה של הצעת החוק המוצעת היא כל על ייצוב השוק עבור הפרט וקבוצות קבוצה קטנה. באופן כללי, שוקי קבוצות קטנות היו יציבים למדי. אבל השווקים בודדים בכמה מדינות היו על סף קריסה עד סוף שנת 2016, ואת Humana הודיעה ב -14 בפברואר כי הם לגמרי לצאת לשוק ביטוח בריאות הפרט בכל רחבי הארץ בסוף 2017 (כיום הם מציעים תוכניות בודדות ב 11 מדינות ).
ב -13 באפריל, HHS סופיים תקנות ייצוב השוק שלהם, בעיקר כפי שהוצע. כמה מחזיקי עניין יש שיבח את התקנות כצעד טוב לקראת התייצבות בשוק הביטוח הפרט, אבל אחרים אמרו כי חלק מהכללים החדשים יגרמו למעשה עוד יציבות בשוק.
חשוב לציין כי כמבטחים יוצרים את התעריפים והתוכניות שלהם ל - 2018, הם מציינים שוב ושוב כי שני הגורמים החשובים ביותר התורמים ליציבות בשוק הם אכיפה רופפת של המנדט האינדיבידואלי של רשות ההגבלים העסקיים , וחוסר ודאות במונחים של המשך המימון עבור סובסידיות לחלוקת עלות .
אף אחד מהנושאים הללו לא מטופל על ידי תקנות ייצוב השוק, והפעולות של טרמפ תרמו ליציבות משמעותית בשוק בשני התחומים.
איך הכללים ייצוב שוק השפעת ביטוח הבריאות שלך?
אנשים שמקבלים את ביטוח הבריאות שלהם ממעסיק גדול (ברוב המדינות, כלומר 50 עובדים ), Medicaid או Medicare לא יושפעו מהשינויים שחברת HHS הסתיימה. השינויים חלים בעיקר על השוק הפרטי, שבו הוא כ -7 אחוזים מאוכלוסיית ארה"ב, אם כי אנשים שעובדים עבור מעסיקים קטנים יכולים לראות עלויות מחוץ לכיס גבוה יותר, ואולי פרמיות נמוכות יותר.
1. עבור אנשים שקונים ביטוח בריאות משלהם, ההרשמה הפתוחה לשנת 2018 תהיה קצרה יותר משהיתה בשנים קודמות.
לפני תקופת התייצבות השוק, תקופת ההרשמה הפתוחה לשנת 2018 אמורה הייתה לעמוד באותו לוח זמנים ששימש ל -206 ו 2017 (1 בנובמבר עד 31 בינואר). אבל עבור 2019 הכיסוי, התוכנית היתה להתחיל להשתמש קצר יותר תקופת ההרשמה, החל מ -1 בנובמבר וכלה ב -15 בדצמבר. HHS בחרה במקום לעבור תקופת ההרשמה הפתוחה קצר יותר שנה אחת מוקדם, ולהתחיל להשתמש בו בסתיו 2017 (עבור כיסוי יעיל בשנת 2018), במקום לחכות עד הסתיו של 2018.
אז אנשים שקונים ביטוח בריאות משלהם (כלומר, הם לא מקבלים את זה ממעסיק או מתוכנית ממשלתית כמו Medicare או Medicaid) יהיה חלון קצר יותר כדי לבחור תוכנית 2018. זה יתחיל 1 נובמבר 2017, ומסתיימת ב -15 בדצמבר 2017.
משמעות הדבר היא כי אין תוכנית שינויים לאחר הראשון של השנה, כך לא תהיה עוד הזדמנות להחליף את התוכניות בינואר אם שינוי הפרמיה שלך תופס אותך מחוץ המשמר. זה יהיה חשוב במיוחד לשים לב כל הפרמיה ואת תוכנית שינוי הודעות שתקבל בחודש אוקטובר / נובמבר מחברת הביטוח שלך או חילופי, ולבצע שינויים בתוכנית לפני ה -15 בדצמבר.
לאחר מכן, שינויים בתוכנית והרשמות חדשות יהיו אפשריים רק אם יש לך אירוע זכאי .
זה לא ישנה שום דבר על חלונות ההרשמה הפתוחים הנוכחי עבור ביטוח בריאות בחסות המעסיק או Medicare.
2. אנשים הרשומים בתוכניות מחוץ לרישום פתוח יצטרכו לספק הוכחה לאירוע זכאי, וזכאות לתקופות הרשמה מיוחדות תוגבל במקרים מסוימים.
ACA והתקנות הבאות מאפשרים לאנשים עם מגוון רחב של אירועים מתאימים להירשם כיסוי באמצעות חילופי (וברוב המקרים, מחוץ חילופי גם כן ), ללא תלות בזמן השנה.
זה הגיוני, וזה איך המעסיק בחסות הביטוח עובד מדי. אם אדם עוזב את עבודתה ומאבד את הגישה מדיניות ביטוח הבריאות בחסות המעסיק בחודש יוני, היא לא יכולה להיות צפוי לחכות עד ינואר כדי לקבל כיסוי חדש. ואם התינוק נולד באפריל, זה לא הגיוני לאלץ את המשפחה לחכות עד ההרשמה פתוחה כדי לקבל כיסוי לתינוק.
אז אירוע מאמן מפעיל תקופת ההרשמה מיוחד (SEP), שבמהלכו המבקש יש 60 ימים כדי להירשם לתוכנית חדשה. אבל יש כבר מחלוקת רבה סביב SEPs. ישנם חששות כי אנשים עשויים להיות "המשחקים" את המערכת על ידי העמדת פנים שיש להם אירוע כשירות כאשר הם מוצאים את עצמם זקוקים לטיפול רפואי, ומבטחים ציינו כי עלויות התביעות הממוצע גבוה יותר עבור אנשים להירשם במהלך ספטמבר לעומת אנשים אשר להירשם במהלך ההרשמה הפתוחה.
אבל בצד השני של המטבע, עורכי הצרכנים הצביעו על כך שרק מעט מאוד אנשים הזכאים ל- SEP למעשה נרשמו לכיסוי, והוכחת הוכחה לאירוע זכאי עלולה להרתיע את הנרשמים הבריאים מלהשלים את התהליך. זה היה ברור במידה מסוימת בעקבות אימות זכאות SEP מוגבר כי HealthCare.gov מיושם בשנת 2016.
בקרב המועמדים בגילאי 55-64, 73% הגישו הוכחה לאירוע. אבל בקרב המועמדים בגילאי 18-24, רק 55% הגישו הוכחה לאירוע זכאי. התוצאה היא מאגר של מבוטחים עם גיל ממוצע גבוה יותר, אשר מתואם עם עלויות הבריאות גדל.
ממשל אובמה HHS היה מתוכנן תוכנית פיילוט, החל בקיץ 2017, תחת אשר 50 אחוזים של המועמדים HealthCare.gov (שנבחרו באקראי) יצטרכו לספק הוכחה לאירוע כשיר לפני היישום שלהם יכול להסתיים.
אבל החדש HHS הרגולציה שינויים כי 100 אחוז. נכון ליוני 2017, כל הנרשמים של HealthCare.gov שנרשמים מחוץ להרשמה פתוחה יצטרכו לספק הוכחה לאירוע כשיר לפני שניתן יהיה לעבד את היישום שלהם.
בנוסף, הכללים החדשים מקטינים את הגישה ל- SEP בכמה נסיבות:
- נישואין ייחשבו רק כאירוע כשיר אם לפחות אחד מבני הזוג כבר היה בעל כיסוי מינימלי חיוני (או חי מחוץ לארה"ב או בשטח ארה"ב לפני הנישואין).
- כאשר אדם שכבר נרשם לתוכנית יש תינוק או מאמץ ילד, ההורה מוגבל או מוסיף את הילד לתוכנית הקיימת, או לרשום את הילד לבד על כל תוכנית זמינה (אם, מסיבה כלשהי, הילד לא יכול להיות נוסף לתוכנית, ההורה יכול להירשם לתוכנית אחרת באותה רמת מתכת , יחד עם הילד). אדם שאינו מבוטח ויש לו תינוק או מאמץ ילד עדיין זכאי להירשם, יחד עם הילד, בכל תוכנית זמינה. אבל אדם שכבר יש כיסוי אינו רשאי להשתמש תוספת של תלות הזדמנות לשנות את הכיסוי הקיים שלו לתוכנית חדשה.
- אנשים אשר מאבדים כיסוי עבור אי תשלום של פרמיה בשלב מסוים במהלך השנה יצטרכו לשלם את הפרמיות בעבר עקב לפני שהם יכולים להירשם מחדש במהלך SEP או הרשמה פתוחה הרגיל - בתוכנית של אותו מבטח (או מבטח אחר באותה חברה אם). הם בדרך כלל חייבים פרמיות עקב בעבר לא יותר משלושה חודשים של כיסוי, שכן הם לא על הקרס עבור פרמיות פעם תוכנית מסתיימת עבור אי תשלום של פרמיה. אם אנשים במצב זה להירשם מחדש, המבטח רשאי להחיל את תשלומי הפרמיה החדשה שלהם על יתרת העבר שלהם.
3. החל משנת 2018, יהיה יותר מרחב תמרון במונחים של אחוז העלויות שיש לבריאות. זה יכול לגרום פרמיות נמוכות מעט, אבל deductibles גבוה יותר ומשתמשי. זה יכול גם מתכוון סובסידיות פרמיה קטן בבורסות.
תחת ה- ACA, כל תוכניות הבריאות האישיות והקבוצתיות החדשות חייבות להתאים לאחת מארבע רמות מתכת: ברונזה, כסף, זהב או פלטינה (תוכניות קטסטרופאליות זמינות גם עבור חלק מן הנרשמים). רמת המתכת של התוכנית נקבעת על ידי הערך האקטוארי שלה (AV), שהוא מדד לאחוז עלות הטיפול הרפואי שתוכנית הבריאות תשלם, בממוצע בכל אוכלוסייה סטנדרטית. תוכניות ברונזה יש AV של 60 אחוזים, תוכניות כסף יש AV של 70 אחוז, תוכניות זהב יש AV של 80 אחוזים, תוכניות פלטינה יש AV של 90 אחוזים.
אבל זה יהיה מאתגר עבור חברות ביטוח בריאות לתכנן תוכניות שפגעו אלה מספרים בדיוק (לפני ACA, לא היו דרישות AV סטנדרטית, כך המבטחים לא צריך לדאוג לפגוע יעד מסוים AV). אז תוכניות בריאות מותר להשתמש בטווח AV ולא אחוז המדויק. נכון לעכשיו, הטווח הוא +/- 2. אז תוכנית כסף יכול להיות AV נע בין 68 ל 72% (תוכניות ברונזה יש טווח משלהם minus, מוגדר כעת ב -2 / + 5).
על פי תקנות HHS החדשות, החל משנת 2018, הטווח המותר הוא 4 / + 2, כלומר תוכנית כסף יכול להיות AV בכל מקום בטווח של 66 עד 72 אחוזים (עבור תוכניות ברונזה, טווח מותר הוא 4 / +5).
אז עבור התוכניות שהם מפתחים עבור כיסוי 2018, חברות הביטוח מותר להגדיל את העלויות מחוץ לכיס ( deductibles , copays , coinsurance ), כי הם לא יצטרכו לכסות די גדול כמו אחוז של סך כל העלויות הממוצעות. כלומר, הפרמיות יכולות לרדת מעט, אך הסכום שאנשים צריכים לשלם כאשר הם זקוקים לטיפול רפואי יגדל (שימו לב כי ירידות הפרמיה הן ביחס למה שהן היו נעדרות שינוי זה, הפרמיות הכוללות עדיין עומדות לעלות ב -2018, כנראה די בחדות עקב אי הוודאות הקיימת בשוק, לרבות חוסר הבהירות במונחים של סובסידיות לשיתוף עלות ימשיכו להיות ממומנים).
זה גם אומר כי סובסידיות פרמיה עשוי להיות קטן מעט מאשר היה היה ללא שינוי זה, שכן הם מבוססים על העלות של השני כסף בעלות נמוכה ביותר תוכנית (תוכנית אמת מידה) בכל אזור. אם השני-הנמוך ביותר עלות כסף התוכנית היא אחת שיש לה AV של 66 אחוזים, זה יהיה במחיר נמוך יותר מאשר תוכניות כסף אחרות עם AV של 68 אחוזים או יותר. ותוכנית השוואת מחירים נמוכה יותר מתרגמת לסובסידיות קטנות יותר.
4. למבטחים מותר להחיל פרמיות חדשות על סכומי העבר.
תחת כללים קודמים, אם התוכנית הופסקה בשל אי תשלום פרמיות, האדם יכול להירשם מחדש באותה תכנית במהלך ההרשמה הפתוחה, או במהלך תקופת רישום מיוחדת, ללא השפעה שלילית. פרמיום החיוב יתחילו מחדש נכון לתאריך האפקטיבי החדש, חברת הביטוח לא היה רשאי לדרוש את האדם לשלם את הפרמיות שלהם בעבר עקב התוכנית הקודמת.
התקנות החדשות מעניקות לחברות ביטוח יותר מרחב פעולה לגבות פרמיות שחלפו אם האדם בוחר להירשם מחדש לתוכנית מאותו מבטח שהפסיק את הכיסוי הקודם בגין אי תשלום פרמיות (או מבטח שהוא חלק מאותה קבוצה בשליטה, או חברת האם). הפרמיות המשולמות בגין התוכנית החדשה ניתנות ליישום על הפרמיות שחלפו בגין 12 החודשים הקודמים, ומבטח רשאי לסרב להפעיל את הפוליסה החדשה עד לפרמיות שחלפו בגין השנה הקודמת.
פרמיות של אדם בעבר בשל בדרך כלל יהיה רק אחד עד שלושה חודשים של כיסוי, שכן פרמיות בעבר לא ממשיכים לצבור לאחר תוכנית כבר הסתיים עבור אי תשלום של פרמיות.
אנשים יכולים לעקוף את השינוי הזה על ידי ההרשמה לתוכנית ממבטח אחר, אבל בכמה מדינות, יש רק מבטח אחד מציע תוכניות החליפין. באותן מדינות, כל מי שהכיסוי שלו מופסק בשל אי תשלום דמי הביטוח, עלול להיות כפוף לתשלום פרמיות חוזרות לפני שיירשה להירשם לתוכנית חדשה.
> מקורות:
> ACAsignups.net. ממוצע תעריפי שוק בודדים לא מסובסרים, 2017. הסתיים ב -27 באוקטובר 2016.
> מחלקת בריאות ושירותי אנוש, הגנת החולה ואת חוק טיפול בר השגה; ייצוב שוק . 15 בפברואר 2017.
> מחלקת בריאות ושירותי אנוש, הגנת החולה ואת חוק טיפול בר השגה; ייצוב שוק, כלל סופי. 13 באפריל, 2017.
> הומאנה. Humana > ממשיכה לבנות אסטרטגיה מוכחת לאחר סיום המיזוג עם Aetna; מספק הדרכה פיננסית לשנת 2017; מכריזה על תוכניות פריסה ההון. 14 בפברואר 2017.
> קרן משפחת קייזר. כיסוי ביטוח בריאות מכלל האוכלוסייה, 2015.