כל מי שיש לו מחלת לב כלילית (CAD) צריך להיות טיפול רפואי אגרסיבי ושינוי גורם הסיכון, הן כדי להפחית את הסיכון להתקף לב , ולשלוט בסימפטומים של אנגינה (אם קיים).
לפעמים הטיפול הרפואי לבדו אינו מספיק, וטיפול רה-וסקולריזציה נחוץ. רה-וסקולריזציה פירושה כי אזורים של חסימה משמעותית בעורקים הכליליים משוחררים עם אנגיופלסטיקה או סטנט , או עם ניתוח מעקף (הנקרא גם השתלת מעקפים כליליים, או CABG).
לכן, בכל אדם שאובחנו עם CAD, הרופא והחולה צריכים לשקול שתי שאלות. ראשית, האם הטיפול הרפואי לבדו מספיק, או האם יש לבצע גם רה-וסקולריזציה? שנית, אם rescularization מומלץ, זה צריך להיות עם stenting, או עם CABG?
מתי מומלץ רסקולריזציה?
ברוב האנשים שיש להם CAD, טיפול רפואי , יחד עם שינויים באורח החיים המתאים כדי לשפר את הסיכון לב , צריכה להיות גישה של בחירה. באופן ספציפי, אצל אנשים הסובלות מאנגינה יציבה ( אנגינה הניתנת לחיזוי, ומתרחשת רק בנסיבות ספציפיות כגון פעילות גופנית), הטיפול הרפואי יעיל כמו רה-וסקולריזציה במניעת התקפי לב, והפחתת הסיכון למוות קרדיווסקולרי. אז טיפול רפואי במקרים כאלה הוא כמעט תמיד את הבחירה של בחירה.
עם זאת, טיפול רה-וסקולריזציה הוא בדרך כלל הבחירה הטובה ביותר בנסיבות מסוימות. אלו כוללים:
- אנשים שיש להם סוג של התקף לב המכונה אקוטי ST- קטע קטע אוטם שריר הלב (STEMI) .
- אנשים הסובלים מאנגינה לא יציבה או אוטם שריר הלב (NSTEMI) , אשר אינם מתפתחים במהירות עם טיפול רפואי אגרסיבי.
- אנשים שיש להם אנגינה יציבה שאינה נשלטת מספיק למרות טיפול רפואי מרבי, או שאינם יכולים לסבול את הטיפול הרפואי הדרוש כדי לשלוט בו.
- אנשים אשר אנטומיה CAD שלהם שם אותם בקטגוריה שבה רה-וסקולריזציה סביר יותר מאשר טיפול רפואי כדי לשפר את ההישרדות. אלה כוללים אנשים שיש להם חסימה משמעותית בעורקים הכליליים השמאליים העיקריים שלהם, ואלה שיש להם חסימות משמעותיות בכל שלושת העורקים הכליליים העיקריים - ימין, שמאל שמאל היורד ואת העורקים circumflex שמאל. קרא עוד על האנטומיה של העורקים הכליליים .
כאשר הם סטנטים מועדפים מעל CABG?
לאחר הוחלט כי רה-וסקולריזציה נדרשת, ההחלטה הבאה היא האם להשתמש אנגיופלסטיקה ו stenting, או CABG.
סטנט הוא העדיף בדרך כלל מעל CABG בחולים עם STEMI, שכן היא הדרך המהירה יותר לפתוח את העורק הכלילי החסום. Stenting הוא גם העדיף בדרך כלל אצל אנשים עם צורות אחרות של תסמינים כליליים חריפים (ACS, כגון NSTEMI או אנגינה יציבה), כאשר פתיחת במהירות את העורק הכלילי החסום נחשב נחוץ.
באנשים עם אנגינה יציבה שנכשלו עם טיפול רפואי, stenting הוא העדיף בדרך כלל עבור אלה שיש להם CAD מעורבים עורק כלילי יחיד.
אצל אנשים עם אנגינה יציבה הזקוקים לרה-וסקולריזציה ויש להם תסמונת דו-כליית, מומלץ להמליץ גם על סטנט, אלא אם כן הם סובלים גם מסוכרת, או שהאנטומיה של העורקים הכליליים נחשבת מורכבת.
מתי CABG מועדף על סטנטים?
CABG הוא האמין להניב תוצאות טובות יותר לטווח ארוך אצל אנשים עם 3-כלי CAD.
CABG נחשב גם לתת תוצאות טובות יותר מאשר stenting ברוב האנשים עם מחלה של העורקים הכליליים השמאלי השמאלי. עם זאת, באלו שיש להם ACS עקב חסימה בעורק הראשי השמאלי, stenting עשוי להיות בחירה בטוחה שכן ניתן לעשות זאת הרבה יותר מהר.
CABG היא אפשרות טובה יותר מאשר stenting אצל אנשים עם 2-כלי CAD שיש להם גם סוכרת.
לבסוף, באופן כללי, אנשים עם רה-וסקולריזציה עם CABG זקוקים לעיתים קרובות יותר לחזרה חוזרת על מחזור הדם מאשר לאלה המקבלים סטנטים. מסיבה זו, CABG צריך להיות לפחות דנו כאופציה עם כמעט כל מי צריך רה-וסקולריזציה.
משפט הסינטקס
אם אנחנו הולכים לסכם את המצבים שבהם CABG הוא העדיף על stenting, היינו אומרים כי התוצאות נוטות להיות טוב יותר עם CABG אצל אנשים שיש להם "מורכבים" CAD. "מורכב" CAD כולל אנשים עם מחלת 3-כלי, שמאל CAD הראשי, כמה אנשים עם 2-מחלת כלי, וכמעט כל אדם עם סוכרת שיש לו CAD.
מחקר ה- SYNTAX, שפורסם ב -2009, הוא הניסויים הקליניים האקראיים המובהקים ביותר להשוואת סטנטים ל- CABG בחולים עם CAD מורכב. מחקר זה הראה כי לחולים שטופלו ב- CABG היו פחות אירועים סופניים (קומפוזיציה של מוות, שבץ, התקף לב, והצורך בחזרה חוזרת) בהשוואה לחולים שקיבלו סטנטים (12.4% לעומת 17.8% לאחר 12 חודשים). תוצאות דומות דווחו במשפט BEST בשנת 2015.
כך שני ניסויים קליניים אקראיים העיקריים להשוות סטנטים CABG בחולים עם CAD מורכבים שניהם יצאו לטובת CABG.
החוקרים מציינים, עם זאת, שבמשפט ה- SYNTAX, כאשר נקודת הסיום המשולבת היתה גרועה יותר עם סטנטים, הסיכון לטווח קצר לשבץ מופיע גבוה יותר לאחר CABG (0.6% עבור סטנטים לעומת 2.2% ל- CABG) לאחר 12 חודשים. זוהי נקודה לגיטימית, אם כי הסיכון לשבץ היה שווה ערך סטטיסטית בשתי הקבוצות לאחר שלוש שנים.
חוקרים אשר ניהלו את המשפט SYNTAX פיתחו מאז מה שהם מכנים "ציון SYNTAX," אשר למעשה ציונים המאפיינים של CAD של המטופל במונחים של המורכבות שלה. חולים עם ציוני SYNTAX נמוכים נראה לעשות טוב יותר עם סטנטים מאשר עם ציונים גבוהים SYNTAX. עם זאת, בעוד קרדיולוגים רבים להשתמש ניקוד SYNTAX כדי לעזור להחליט אם אדם עם CAD מורכב צריך stenting או CABG, מערכת זו ניקוד עצמו לא נבדק בניסוי קליני.
בשורה התחתונה
השורה התחתונה היא כי עבור רוב האנשים הזקוקים reascularization העורקים הכליליים, ויש להם תסמונת חדה משולשת כלי או חסימה משמעותית בעורקים הכליליים השמאלי שלהם, CABG בדרך כלל צריך להיחשב הדרך העיקרית של הטיפול.
סטנט הוא העדיף בדרך כלל אצל אנשים עם ACS, אצל אנשים עם CAD יחיד כלי, ועל אנשים רבים עם 2-כלי CAD שאין להם סוכרת.
שימוש סטנטים במקום CABG עבור CAD מורכב צריך להיות שמורות לאנשים, לאחר הבנה של כל הסיכונים והיתרונות, עדיין בוחרים גישה פולשנית פחות.
> מקורות:
> פארוק V, ון Klaveren D, Steyerberg EW, et al. מאפיינים אנטומיים וקליניים כדי להנחות את קבלת ההחלטות בין ניתוח עורקי הלב העורקים הכליליים התערבות כלילית עורית לחולים בודדים: פיתוח ואמתור של תחביר ציון II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. ניסיון של Everolimus- Eluting סטנטים או ניתוח מעקף למחלת לב כלילית. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, מוריס MC, Kappetein P, et al. התערבות כלילית בעורקים עקב השתלת עורקי הלב העורקים הכליליים עבור מחלת עורקים כלילית חדה. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.