עזרה כאשר אין ספקי רשת קרובים או מוסמכים
חריג הפער ברשת הוא כלי ביטוח בריאות חברות להשתמש כדי לפצות על פערים ברשת של ספקי שירותי הבריאות. כאשר המבטח הבריאותי שלך מעניק לך חריג של חריגה ברשת, הידוע גם כחריג של חריגה קלינית, הוא מאפשר לך לקבל שירותי בריאות מספק מחוץ לרשת , תוך תשלום דמי שיתוף נמוכים יותר ברשת.
מה עושה גאפ רשת חריגה האם
ללא חריגה של חריגה ברשת, כאשר אתה רואה ספק מחוץ לרשת, תשלם יותר ממה שאתה היית משלם אם השתמשת ספק בתוך הרשת. אם יש לך קופת חולים או EPO , תוכנית הבריאות שלך לא ישלם אגורה אחת של העלות של טיפול מחוץ לרשת שלך, אלא אם כן אתה מקבל חריגה פער הרשת. אם יש לך תוכנית PPO או קופה, תוכנית הבריאות שלך יעזור לך לשלם עבור הטיפול שאתה מקבל מחוץ לרשת. עם זאת, דמי ההשתתפות העצמית , מטבעך ותשלומים שלך יהיו גדולים יותר באופן משמעותי כאשר אתה משתמש ספק מחוץ לרשת מאשר בעת שימוש בספק ברשת.
בקשה חריגה הפער ברשת ממבטח הבריאות שלך באופן רשמי לשאול את המבטח כדי לכסות את הטיפול שאתה מקבל מ-מחוץ לרשת ספק במחיר ברשת . אם המבטח שלך מעניק את חריג הפער ברשת, תשלם את דמי ההשתתפות העצמית של הרשת, המשכורות או המטבעות, עבור אותו טיפול מחוץ לרשת.
מדוע חריגה רשת רשת יכול לעזור
ראשית, להיות מודעים לכך תוכנית הבריאות שלך לא הולך להיות להוט להעניק חריג הפער ברשת. זה עבודה נוספת עבורם, וזה עלול בסופו של דבר להיות יקר עבורם גם כן. עם זאת, אם תוכנית הבריאות אין ספק ברשת זה באזור שלך או אם ספק זה אינו מסוגל לספק את שירותי הבריאות שאתה צריך, זה לא הוגן לגרום לך לשלם עלות גבוהה יותר שיתוף רק בגלל תוכנית הבריאות אין רשת ספק מספיק חזק.
אז, מבטחים יכול להעניק חריגה הפער ברשת כדי לאפשר לך לקבל את הטיפול שאתה צריך מתוך ספקית מחוץ לרשת ללא תשלום יותר ממה שאתה צריך לשלם.
סיבות אתה יכול לקבל רשת גאפ חריגה
לא סביר שתקבל חריגה של פער רשת, אלא אם כן מתקיימים התנאים הבאים:
- הטיפול שאתה מבקש הוא יתרון מכוסה והוא הכרחי מבחינה רפואית .
- אין ספק ברשת המסוגל לספק את השירות שאתה צריך בתוך מרחק סביר. כל תוכנית בריאות מגדירה לעצמה מהו מרחק סביר. בכמה תוכניות בריאות, זה יכול להיות 50 קילומטרים. באחרים, זה יכול להיות מרחק גדול יותר או קטן יותר.
אם המצב שלך מתאים לדרישות הנ"ל ואתה נמצא מחוץ לספק הרשת העונה על כל הצרכים שלך, אתה יכול להגיש בקשה חברת ביטוח הבריאות שלך עבור חריגה פער הרשת. במקרים מסוימים, ייתכן שהספק מחוץ לרשת יהיה מוכן לעשות זאת עבורך; במקרים אחרים, תצטרך לעשות זאת בעצמך.
אתה צריך לבקש את הפער ברשת למעט לפני קבלת הטיפול . אם אתה מחכה עד אחרי שאתה מקבל את הטיפול, את תוכנית הבריאות יעבד את התביעה מחוץ לרשת ואתה תשלם יותר.
א גאפ רשת חריגה רק מכסה אחד ספציפי שירות
חריג רשת הפער לא נותן לך blanche carte לראות מחוץ לרשת ספק עבור כל שירות שאתה רוצה, בכל עת שתרצה.
במקום זאת, כאשר מבטח מעניק חריגה מרווחי רשת, החריג בדרך כלל מכסה רק שירות ספציפי אחד שמספק ספק מסוים מחוץ לרשת במהלך פרק זמן מוגבל.
מה שאתה צריך עבור בקשת חריגה שלך
המידע שתזדקק לו בעת בקשת חריגה מהפרש ברשת כולל:
- קוד CPT או HCPCS המתאר את שירות הבריאות או את ההליך הדרוש לך.
- קוד ICD-10 המתאר את האבחון שלך.
- פרטי הקשר של ספק הרשת מחוץ לרשת.
- טווח תאריכים שבו אתה מצפה לקבל את השירות המבוקש. לדוגמה, מיום 1 בפברואר 2018, עד 31 ביולי 2018.
- שמות של כל ספקי רשת של המומחיות זהה באזור הגיאוגרפי שלך יחד עם הסבר מדוע ספק מסוים ברשת זה אינו מסוגל לבצע את השירות.
כדי לוודא שחריג הפער ברשת כולל את השירותים הדרושים לך, קבל את קודי ה- CPT, את קוד ה- HCPCS ואת קודי ה- ICD-10 מהספק שלך מחוץ לרשת. אם זה קשה כי לא היה לך למעשה פגישה עם ספק זה עדיין, הרופא שהפנה אותך עשוי להיות מסוגל לספק לך את הקודים הרפואיים הדרושים.
הסבר מדוע ספק הרשת שלך לא יחתוך את זה
אם יש ספקי רשת של המומחיות זהה לספק מחוץ לרשת אתה מבקש חריגה פער רשת עבור, תצטרך להסביר את חברת ביטוח הבריאות שלך למה אתה לא יכול להשתמש ברשת ספק.
הנה דוגמה. נניח שאתה צריך ניתוח האוזן מבקשים חריגה ברשת הפער כדי לכסות otolaryngologist מחוץ לרשת עושה את הניתוח. עם זאת, יש otolaryngologist בתוך הרשת באזור הגיאוגרפי שלך. Otolaryngologist ברשת הוא קשיש, יש רעד ביד, ולכן לא מבצע עוד ניתוח. אם אתה לא יוזם להסביר את תוכנית הבריאות שלך למה otolaryngologist ברשת לא יכול לספק את השירות שאתה צריך, הבקשה שלך צפוי להיות הכחיש .
מה לעשות אם הבקשה שלך נדחתה
אל תוותר גם אם הבקשה שלך נדחתה. התקשר חברת ביטוח הבריאות שלך כדי לברר מדוע. לעתים, בקשות נדחות מסיבה פשוטה כגון:
- המבטח לא היה מסוגל ליצור קשר עם המשרד מחוץ למשרד.
- המבטח חושב שיש ספקי רשת המסוגלים לספק את אותו שירות.
- למבטח אין הכתובת הנכונה שלך ולכן הוא חושב שאתה חי קרוב יותר לספקיות ברשת מאשר לך.
כל הטעויות האלה ניתן לנקות. לאחר שתבין מדוע הבקשה נדחתה, תוכל לערער על ההחלטה או לשלוח בקשה חדשה הכוללת מידע נוסף כדי לחזק את בקשתך.