כאשר ביטוח בריאות מסרב לכסות ביקור חירום
אם אתה פשוט לחתוך את האצבע שלך במראה השולחן, זה די ברור כי חדר המיון צריך להיות התחנה הבאה שלך. אבל לא כל מצבי חירום הם די ברור.
חדרי מיון הם המקומות היקרים ביותר לקבל טיפול רפואי, ולכן עבור מצבים שאינם חירום, מבטחים רוצה את חבריהם לנצל אחרים, עלות נמוכה המקומות, כולל מרכזי טיפול דחוף או של המשרד הראשי של הטיפול.
כאשר מטופלים משתמשים במתקני אי - ER, זה פחות יקר עבור המבטח, וזה מתרגם את עלות הבריאות הכללית הכוללת נמוכה יותר - פרמיות ביטוח נמוכות יותר - לכולם. אבל במקרה של חיים או איום המצב, חדר מיון סביר להניח להיות המקום היחיד מצויד כראוי להתמודד עם מצבים מסוימים.
והחידה היא שרוב האנשים אינם מאומנים ברפואה דחופה, כך שאם ספק לגבי חומרת המצב הרפואי, טעויות בצד של זהירות (כלומר, הולך לחדר מיון) נראה בדרך כלל הפתרון הכי נבון.
המנון יוצר מחלוקת עם כללי ER חדשים
על פי רוב, חברות הביטוח לשלם עבור אותם טיולים לחדר המיון. אבל ההמנון עורר מחלוקת עם כללים חדשים בג'ורג'יה, אינדיאנה, מיזורי וקנטקי (תקף ב -1 ביולי 2017), אשר משנים את עלות הביקורים אצל החולה אם בדיקה של התביעה קובעת שהמצב לא היה מקרה חירום את כל.
מטופלת של ווקס הלכה לחדר המיון בקנטקי עם כאבי בטן קשים וחום. אמה, אחות לשעבר, יעצה לה ללכת לחדר המיון, כמו הסימפטומים שלה היו קשורים עם appendicitis , אשר נחשב חירום רפואי. אבל התברר שבמקום זאת יש לה ציסטות בשחלות, דבר שהוכח רק לאחר שקיבלו טיפול רפואי במרפאה.
לאחר מכן שלח לה המנון שטר של יותר מ -12,000 דולר, וטען כי טענתה נדחתה משום שהיא השתמשה בחדר המיון לטיפול לא דחוף. המטופלת ערערה, וציינה כי אין לה שום דרך לדעת שכאבה אינו מקרה חירום עד שרופאי המיון מאבחנים אותה. בסופו של דבר, לאחר הערעור השני שלה (ואחרי שהחולה דנה בסיפור שלה עם ווקס), אנתם שילם את החשבון.
ER בילס לעתים קרובות לגרום כאבי ראש
הכללים החדשים של המנון עשויים להשפיע על חולים רבים אחרים בארבע המדינות. אבל הפתעה רפואי שטרות מופעלות על ידי טיול ER אינם חדשים.
מדינות מסוימות יש כללים דומים עבור Enrollees Medicaid, עם copays גבוה יותר לשימוש חירום של חדר המיון (אם כי בהתאם לכללי Medicaid, המשלוחים הם עדיין נומינלי, כאשר העלות של הטיפול המסופק ER).
ואנשים שבמקרה מוצאים את עצמם במרפאה מחוץ לרשת הביטוח שלהם יכולים בסופו של דבר עם חשבונות רפואיים משמעותיים, למרות העובדה כי ACA דורש שאינם סבא תוכניות בריאות כדי לכסות מחוץ לרשת טיפול חירום כאילו זה ב- רֶשֶׁת.
תביעות אלה היו זמן רב לביקורת, עם המבטחים פעמיים בדיקה כדי להבטיח כי הטיפול היה למעשה חירום לפני תשלום מחוץ לרשת ER חשבונות.
וגם אם המבטח ישלם את התביעה כאילו היה ברשת, אין חובת ה - ER של הרשת לקבל את תשלום המבטח כתשלום מלא, שכן למפ "א אין חוזה עם המבטח והוא יכול לאזן הצעת חוק המטופל עבור החלק של הצעת החוק שנותרה לאחר המבטח משלם. אם זה היה מתקן בתוך הרשת, ER יצטרכו למחוק חלק של הצעת החוק, על פי תנאי החוזה עם המבטח. אבל אין דרישה כזו עבור מחוץ לרשת מתקני.
טבעו של טיפול חירום מקשה על חולים לקפוץ דרך חישוקי ביטוח כי אחרת היה פשוט למדי.
במצבים שאינם חירום, אנשים באופן שגרתי להתקשר חברת הביטוח שלהם לשאול על אישור מראש או לבדוק עם רופא ראשוני או אחות קו חם כדי לראות מה הטיפול המומלץ. אבל במקרה חירום - או מה שנראה כמצב חירום, מנקודת המבט של המטופל - אפשר להתעלם מהדברים האלה.
ועל פי רוב, זה מה שהוא אמור להיות. אם בן הזוג שלך הוא שבץ, אתה לא צריך לדאוג להתקשר חברת הביטוח שלך - אתה אמור להתקשר 911 או להגיע ER במהירות האפשרית.
אבל כאשר הצרכנים שומעים סיפורים על מבטחים מכחישים את חשבונות ER כי המבטח מאוחר יותר ייחשב המצב לא חירום, זה מובן מדאיג. המטופלת במאמרו של ווקס ציינה, כי לאחר החוויה שעשתה עם הצעת החוק שלה ושל ההכחשה של ההמנון, בעתיד היא "תלך לטיפול ראשוני, והם יצטרכו לכפות עליה אמבולנס ללכת" לחדר המיון ".
להבין את המדיניות שלך, לפני זה חירום
ככל שתדע יותר על איך תוכנית ביטוח הבריאות שלך עובד, מוכן טוב יותר יהיה במצבים כאשר בסופו של דבר אתה צריך להשתמש הכיסוי שלך. לכן, הצעד הראשון הוא לקרוא בעיון ולהבין את המדיניות שלך. אנשים נוטים לתקוע אותו במגירה ולשכוח את זה עד שהם צריכים להשתמש בו, אבל אין זמן לזה במצב חירום. אז, בזמן שאתה לא מול הצורך הממשמש ובא עבור טיפול רפואי, לשבת עם המדיניות שלך וודא שאתה מבין:
- דמי ההשתתפות העצמית והכיס בכסף על התוכנית שלך, וכל קופיי חל על ביקורי ER (שים לב שכמה מהפוליסות יוותרו על התשלום אם תתקבל לבית החולים באמצעות ER, והחיובים יחולו במקום זאת על את deductible- אלה הם סוג של דברים שאתה רוצה להבין מראש, אז להתקשר חברת הביטוח שלך לשאול שאלות אם אתה לא בטוח איך התוכנית שלך עובד).
- בין אם התוכנית שלך מכסה מחוץ לרשת טיפול , ואם כן, אם יש מכסה על העלויות שלך מחוץ לרשת טיפול. בנוסף, אם יש יותר מ ER אחד באזור שלך, אתה רוצה לקבוע אילו הם ברשת של התוכנית שלך, אשר אינם, שכן זה לא מסוג הדברים שאתה רוצה להיות מודאג במצב חירום.
- בין אם לתוכנית שלך יש כלל שיביא להכחשת תביעה על שימוש שאינו חירום במקרה של ER. אם כן, היכרות עם ההגדרה של מבטח החירום שלך לעומת מצב חירום. אם ההנחיות לא נראה ברור, להתקשר למבטח שלך כדי לדון את זה עם אותם, כך שתוכל להבין מה מצפה לך במונחים של סוג של מתקן עליך לנצל במצבים שונים (המנון התווה את ההנחיות במכתב הם שלחו לחברים בשנת 2017, כאשר הכללים החדשים שלהם בג'ורג'יה, אינדיאנה, מיזורי וקנטקי נכנסו לתוקף).
- מה דרישות המבטח שלך במונחים של אישור מראש עבור הליכים רפואיים הבאים הנובעים מביקור ER.
מה עליך לעשות אם אתה מקבל ביל ER צפוי?
אם אתה מקבל הצעת חוק גדולה מהצפוי לאחר ביקור ER, להגיע אל המבטח שלך וודא שאתה מבין הכל על הצעת החוק. האם זה חשבון איזון מ ER מחוץ לרשת? או האם זה הכחשת תביעה, כי מבטח שלך ראה את המצב שלך לא חירום? הראשון נוטה להיות הרבה יותר נפוץ, אבל זה גם, למרבה הצער, מצב שבו החולה יש פחות בנסיעה.
אם קיבלת שטר איזון מחברת ER מחוץ לרשת (כלומר, המבטח שלך שילם חלק מהתביעה, אך ה- ER מחייב אותך לשאר הסכום, ולא למחוק את החיובים כלשהם משום שהם אין לך חוזה עם המבטח שלך), יש כמה דברים שתרצה לעשות:
- בדוק עם מחלקת הביטוח של המדינה שלך כדי לראות אם יש חוקי הגנת הצרכן או תקנות במדינה שלך, כי הכתובת איזון החיוב במצבי חירום. אין תקנה פדרלית המונעת חיוב איזון של ספקי מחוץ לרשת, אבל כמה מדינות יש לטפל בבעיה .
- אם אין דבר שהמדינה שלך יכולה לעשות, להגיע אל מחוץ לרשת ER ישירות ולראות אם הם יהיו משא ומתן איתך. הם עשויים להיות מוכנים לקבל כמות קטנה יותר כמו תשלום מלא.
אם קיבלת הודעה כי התביעה שלך נדחתה משום שהמבטח שלך קבע שהמצב שלך אינו מקרה חירום (ואתה סבור כי אכן היה זה מצב חירום או לפחות מצב שבו אדם נבון היה מתייחס אליו כאל מצב חירום) חירום), יש לך יותר מרחב פעולה מבחינת תהליך העררים:
- אם התוכנית שלך אינה סובלת, ה- ACA מבטיח לך את הזכות לתהליך ערעור פנימי, ואם המבטח עדיין מכחיש את התביעה שלך, יש לך גם גישה לביקורת חיצונית על ידי צד שלישי בלתי תלוי (להלן סיכום כיצד העררים תהליך עובד).
- אתה יכול להתחיל על ידי ייזום תהליך הערעור הפנימי עם המבטח שלך, וגם על ידי להגיע אל מחלקת הביטוח של המדינה שלך כדי לראות אם יש להם הדרכה בשבילך.
- לעקוב אחר מה קורה במהלך תהליך העררים, כולל שמות של אנשים שאתה מדבר עם כל התקשורת שאתה מקבל מהמבטח שלך. אתה גם רוצה לשמור על בית החולים לולאה, כפי שהם עשויים להזדקק כדי לשלוח מידע נוסף על חברת הביטוח כדי להוכיח כי המצב שלך מצדיק טיול ER.
- אם הערעורים הפנימיים והחיצוניים אינם מוצלחים, תרצה לטפל במצב עם בית החולים. הם עשויים להיות מוכנים להפחית את הצעת החוק שלהם או להגדיר תוכנית תשלום לניהול.
המחלוקת סביב הפתעה
הידיעה על ההנחיות החדשות של "אנתם" בג'ורג'יה, אינדיאנה, מיזורי וקנטקי נתקלה בצעקה של מטופלים ותומכי הצרכנים. הקולג 'האמריקני לרפואת חירום דחף חזרה עם סרטון שנוצר כדי להדגיש את הפגמים במערכת אשר למעשה מטופלים מטופלים עם הבנה מה הוא ואינו מקרה חירום, כאשר מצבים מסוימים פשוט לא ניתן להעריך ללא בדיקות פועל.
ההמנון אמר כי הגישה שלהם מבוססת על שפה שכבר הייתה בחוזים שלהם, וכי תקן "זהיר" היה תמיד בשימוש אבל עכשיו הוא נאכף (כלומר, אם "Layperson זהיר" יחשבו את זה חירום, ואז זה מקרה חירום). אבל ברור, זהו מהלך שנוי במחלוקת. מטופלים, ספקי רפואה ותומכי צרכנים חוששים שהפרקטיקה יכולה להתפשט למבטחים נוספים, ולהשאיר את המטופלים עם חוסר החלטיות (בזמן לא מתאים במיוחד) אם יש לפנות לטיפול במחלת המיון, דבר שיוביל לתוצאות בריאותיות נמוכות יותר. אבל המנון, ואולי חברות הביטוח האחרות לעקוב, מתמקדת בשחיקת עלות הטיפול הרפואי - משימה שכמעט כולם מסכימים היא הכרחית, אבל מעטים מסכימים על איך להשיג.
אף על פי שלטענתם הכחישו כי שימוש בלתי-חוקי בדיעבד של אי-חירום במרפאה גורם לבלבול ולדאגה, סוגיית ההפתעה הרפואית בעקבות ביקור של ER היא בעיה מתמשכת, שקודמת לא מזמן נקטה במדיניות החדשה של ההמנון. מדינות בודדות כבר עובד כדי לטפל בבעיה במקרים מסוימים, אבל זה נשאר בעיה באזורים רבים של המדינה.
למרות הפתרונות נראה ברור כאשר הסתכל מנקודת המבט של המטופל או צרכן עו"ד, זה מאתגר כדי לקבל את כל בעלי העניין על הלוח. לעת עתה, הצרכנים צריכים להבין כמה שהם יכולים על איך הסיקור שלהם עובד ומה זכויות הערעור שלהם אם הם מוצאים את עצמם עם הצעת חוק צפוי לאחר ביקור ER.
> מקורות:
> הקולג 'האמריקאי לרפואת חירום. חירום רופאים לחשוף את מזוהם של מדיניות חירום חירום עם וידאו חדש. 17 בינואר 2018.
> מרכזי עבור Medicare ו Medicaid שירותים. תביעות וערעורים פנימיים וסקירת תהליכים חיצוניים. 12 באפריל, 2017.
> האיגוד הלאומי של נציב הביטוח, מפה: מדינות וסמכויות שיפוט.
> פוליץ, קארן. קרן משפחת קייזר. הפתעה חשבונות רפואיים. 17 במרץ, 2016.