רוצים לקבל טיפול מרופא מחוץ לרשת , מרפאה או בית חולים? אתה עלול לשלם הרבה יותר מאשר היית עושה אם אתה נשאר ברשת. למעשה, עם קופות החולים של EPO , ביטוח הבריאות שלך לא יכול לשלם שום דבר בכלל עבור מחוץ לרשת טיפול . גם אם ביטוח הבריאות שלך היא תוכנית PPO או קופה שתורם כלפי מחוץ לרשת שלך טיפול, החלק שלך של הצעת החוק יהיה הרבה יותר גדול ממה שאתה רגיל לשלם עבור טיפול ברשת.
עם זאת, בנסיבות מסוימות, תוכנית הבריאות שלך ישלם עבור מחוץ לרשת טיפול באותו שיעור זה משלם עבור טיפול ברשת, חוסך לך הרבה כסף. אתה רק צריך לדעת מתי וכיצד לשאול.
כאשר תוכנית הבריאות שלך ישלם ברשת חליפין עבור מחוץ לרשת טיפול
ביטוח בריאות מוסדר על ידי חוקי המדינה. כל מדינה שונה משכנותיה, ולכן הדברים הבאים הם הנחיות כלליות החלות על רוב המדינה. עם זאת, אם חוקי המדינה שלך להשתנות, תוכנית הבריאות שלך עשוי לעקוב אחר כללים שונים במקצת.
תוכניות בריאות עשוי לשקול לשלם עבור טיפול אתה מקבל מחוץ לרשת כאילו קיבלת את זה מתוך ספק הרשת בנסיבות הבאות:
- זה היה מקרה חירום והלכת לחדר המיון הקרוב ביותר שמסוגל לטפל במצב שלך. במקרה זה, תוכנית הבריאות שלך עשוי להיגרר "חירום" כמו כאב אוזניים, שיעול מציק, או פרק אחד של הקאות. עם זאת, סביר להניח כי יכסה טיפול חירום מחוץ לרשת עבור דברים כמו חשודים התקפי לב, שבץ, או סכנת חיים פציעות מאיים איברים.
- אין ספקי רשת שבהם אתה נמצא. זה אולי אומר שאתה מחוץ לעיר כאשר אתה חולה ולגלות את תוכנית הבריאות של הרשת אינה מכסה את העיר אתה מבקר. זה יכול גם אומר שאתה בתוך שטח קבוע של תוכנית הבריאות שלך, אבל הרשת של תוכנית הבריאות שלך אינו כולל את סוג של מומחה שאתה צריך, או רק מומחה בתוך הרשת הוא 200 קילומטרים. בשני המקרים, תוכנית הבריאות שלך יהיה סביר יותר לכסות מחוץ לרשת טיפול בקצב ברשת אם אתה יוצר קשר עם תוכנית הבריאות לפני שאתה מקבל את הטיפול.
- אתה נמצא באמצע מחזור טיפול מורכב (חושב כימותרפיה או השתלת איברים) כאשר ספק שלך פתאום עובר מלהיות ברשת אל מחוץ לרשת. הדבר עלול לקרות מכיוון שהספק שלך בוטל, או בחר לעזוב, את הרשת. זה יכול לקרות גם כי ביטוח הבריאות שלך השתנה. לדוגמה, אולי יש לך כיסוי עבודה מבוסס המעסיק שלך כבר לא הציע את התוכנית היו לך במשך שנים ולכן נאלצו לעבור לתוכנית חדשה. במקרים מסוימים, תוכנית הבריאות הנוכחית שלך תאפשר לך להשלים את מחזור הטיפול שלך עם ספק מחוץ לרשת בעת כיסוי כיסוי זה בשיעור ברשת.
- אסון טבע עושה את זה כמעט בלתי אפשרי בשבילך כדי לקבל טיפול ברשת . אם האזור שלך פשוט עבר מבול, הוריקן, רעידת אדמה או אש בשדה קוצים שהשפיעו קשות על מתקני הרשת באזור שלך, ייתכן שתוכנית הבריאות שלך תהיה מוכנה לכסות את טיפולך מחוץ לרשת בשיעורי רשת משום שב- in מתקני רשת לא יכול לטפל בך.
- יש נסיבות מקלות מה שהופך את הטיפול ברשת קשה או שעלול להפוך את הטיפול מחוץ לרשת לרשת יקר יותר מאשר בטיפול ברשת. אלה הן נסיבות חד פעמיות מיוחדות שיש לטפל בהן על בסיס פרטני. אתה תהיה לשאול את תוכנית הבריאות שלך לעשות חריג מיוחד, רק בשבילך, ורק עבור פרק זה של טיפול. הנה כמה דוגמאות דמיוניות:
- אתה לומד כי המנתח בתוך הרשת יש שלאחר זיהום שיעור זיהום גבוה פי חמישה מאשר מנתח מחוץ לרשת ברחבי העיר. אין מנתחים אחרים ברשת. אתה צריך לעבור ניתוח, ואתה על תרופה (או יש מחלה) זה מקשה עליך להילחם בזיהומים. במקרה זה, אתה שואל את תוכנית הבריאות לבצע חריג מבוסס על הסיכון המוגבר שלך לרכוש זיהום, הקושי שלך להילחם זיהום, ואת שיעור הזיהום הגבוה של ספק ברשת. יהיה עליך לשכנע את תוכנית הבריאות שלך יהיה יותר חסכוני עבור אותם כדי לכסות את מחוץ לרשת טיפול ב-ברשת הדולר מאשר לשלם עבור טיפול פוטנציאלי יקר שלאחר ההשפעות של post-op הַדבָּקָה.
- אתה פשוט עבר גירושין חריפים. הבעל לשעבר שלך הוא הנוירוכירורג היחיד ברשת בתוך רדיוס של 300 קילומטר, ויש לך גידול במוח הדורש ניתוח. לא רק שאתה לא רוצה את הבעל לשעבר לבצע את הניתוח, אתה גם לא רוצה שיהיה לו גישה רשומות רפואיות פרטיות שלך. שאל את תוכנית הבריאות שלך לעשות חריג מיוחד לכסות נוירוכירורג מחוץ לרשת כאילו היה ברשת.
כיצד לקבל תוכנית הבריאות שלך לכסות מחוץ לרשת טיפול ברשת בשיעורי רשת
ראשית, אתה צריך לשאול את תוכנית הבריאות שלך לעשות את זה, את תוכנית הבריאות לא רק להתנדב. עם למעט טיפול חירום, רוב תוכניות הבריאות לא באמת להיות נלהב לכסות מחוץ לרשת טיפול בשיעורי רשת. זה אומר שתוכנית הבריאות תשלם יותר עבור הטיפול שלך או תצטרך להשקיע את הזמן של העובד ואנרגיה כדי לנהל משא ומתן שיעורי בהנחה עבור הטיפול שלך עם ספק מחוץ לרשת. עם זאת, אין זה אומר שתוכנית הבריאות לא תשלם תעריפי רשת. אתה רק צריך לעשות טיעון משכנע על למה אתה צריך את מחוץ לרשת טיפול ומדוע באמצעות ספקית רשת לא יעבוד.
יהיה לך סיכוי טוב יותר להצלחה אם אתה מתכנן מראש. אם זה לא טיפול חירום, הגישה שלך תוכנית בריאות עם בקשה זו גם לפני שאתה מתכנן לקבל את מחוץ לרשת טיפול. תהליך זה עשוי להימשך שבועות. לעשות את שיעורי הבית שלך, כך שתוכל לחזק את הטיעון עם עובדות, לא רק דעות. לגייס את הסיוע של הרשת שלך טיפול ראשוני הרופא לכתוב מכתב לתוכנית הבריאות שלך או לדבר עם המנהל הרפואי של התוכנית הרפואית שלך על הסיבה לבקשה שלך צריך להיות מכובד. שיחות כסף, כך שאם אתה יכול להראות כיצד באמצעות ספק מחוץ לרשת יכול להציל את חברת ביטוח הבריאות שלך בטווח הארוך, זה יעזור הסיבה שלך.
כאשר אתה אינטראקציה עם תוכנית הבריאות שלך, לשמור על התנהגות מקצועית, מנומס. להיות תקיף, אבל לא גס. אם אתה מנהל שיחת טלפון, קבל את השם והכותרת של האדם שאיתו אתה מדבר. תכתוב הכול. לאחר שיחות טלפון, שקול לכתוב מכתב או הודעת דוא"ל המסכמת את שיחת הטלפון ושלח אותה לאדם שדיברת איתו, או למפקח שלו, כתזכורת לפרטי השיחה. קבל כל הסכמות בכתב.
כאשר משא ומתן על כיסוי מחוץ לרשת בשיעורי רשת, יש לפחות שני דברים לנהל משא ומתן: שיתוף עלות ואת דמי סביר ומקובל .
- משא ומתן על שיתוף עלות: כאשר אתה מקבל מחוץ לרשת טיפול באמצעות תוכנית PPO או קופה, ייתכן שיהיה deductible גבוה יותר עבור מחוץ לרשת טיפול מאשר ברשת טיפול. הכסף ששילמת בעבר עבור ההשתתפות העצמית שלך ברשת עשוי שלא להימנות על השתתפות עצמית מחוץ לרשת, כך שתוכל להתחיל בכל מקום באפס. בנוסף, המטבעות עבור טיפול מחוץ לרשת הוא בדרך כלל גבוה באופן משמעותי מאשר עבור טיפול ברשת. משא ומתן על הטיפול ישולם עבור שימוש בתעריף השתתפות עצמית ברשת ואת שיעור המטבעות ברשת, בדיוק כאילו אתה משתמש ספקית רשת.
- חיוב סביר / דמי איזון רגיל: בעת שימוש ספק מחוץ לרשת, אתה נמצא בסיכון עבור להיות מחויב חיוב אשר יכול להוביל לשלם אחוז גדול בהרבה של הצעת החוק ממה שחזבת. מבטחים בריאות יסתכלו על מחוץ לרשת הצעת חוק עבור, נגיד, 15,000 $ ולומר משהו השפעה של "תשלום זה הוא גבוה מדי עבור שירות זה. הצעת החוק היא בלתי סבירה. המחיר הרגיל והמנהגי יותר עבור שירות זה הוא $ 10,000, לכן נשלם את חלקה של $ 10,000 ". למרבה הצער, אתה עלול להיתקע לשלם את ההפרש $ 5,000 בנוסף עלות שיתוף שלך. למידע נוסף בנושא זה, ראה " יתרת חיוב - מה זה ואיך זה עובד ".
כאשר משא ומתן על מחוץ לרשת טיפול בשיעורי רשת, הקפד לטפל בהבדל בין מה שלך מחוץ לרשת ספקית החיובים ומה תוכנית הבריאות שלך חושב סביר. זה עשוי להיות כרוך בתוכנית הבריאות שלך ציור חוזה עם ספק מחוץ לרשת שלך עבור פרק אחד של טיפול בשיעור מסוים במשא ומתן. ודא כי החוזה יש "לא איזון החיוב" סעיף אז אתה לא תקבל תקוע עם כל העלויות מלבד deductible, copay, ו coinsurance.