הופעתו של אנגיופלסטיקה ו stenting יש מהפכה בטיפול של מחלת העורקים הכליליים . במקום לקחת הרבה תרופות לאנגינה , ובמקום לעבור ניתוח מעקפים גדול, אדם עם שלטי עורקים כליליים משמעותיים יכול להיות הליך צנתור החוץ שבו החסימה היא התרחבה עם בלון (אנגיופלסטיקה), ואת העורק נשמר אז פתוח עם סטנט.
סטנט הפך להיות כל כך שגרתי ונוח, והדימויים לפני ואחרי העורק החולה בולטים כל כך (אפילו כיתה ט 'טיפוסית תתרשם), כי היתרונות של הליך זה הם ברורים באופן אינטואיטיבי לרופא ולמטופל כאחד. לפיכך, אם לא רוב שיטות קרדיולוגיה הפכו כמעט מבוססי סטנט.
אשד של בעיות
אבל מתחת לפני השטח, השימוש של אנגיופלסטיקה ותומכים תמיד יצרה בעיות חדשות, הדורשות פתרונות חדשים, אשר בעצמם ליצור בעיות חדשות. מפל של בעיה - פתרון - בעיה - פתרון - הבעיה הלכה ככה:
בימים הראשונים, אנגיופלסטיקה שימש לבד. הלוח היה "מרוסק" עם בלון, פותח את העורק החסום. עם זאת, עד מהרה התברר כי חלק ניכר מהחולים חוו רסטנוזיס - הצטברות הרקמה, בתגובה לטראומה של אנגיופלסטיקה - שתחסום בהדרגה את העורק שוב.
Stents (להרחבה צינורות רשת מתכת) פותחו כדי להחזיק את העורק פתוח לאחר אנגיופלסטיקה, וכן להפחית restenosis. סטנטים מתכת חשופים המקורי (BMS) עזר לא מעט (קיצוץ הסיכון של restenosis על ידי כמחצית), אבל האירוע restenosis נשאר גבוה מספיק כדי להיות בעייתי. כך פותחו סטנטים משחררי סמים (DES).
DES אלה מצופים עם אחת התרופות כמה המעכבות צמיחת רקמות, וכתוצאה מכך, הבעיה של restenosis כבר ממוזער.
אבל עם השימוש הנרחב של DES, הבעיה של פקקת stent מאוחר הוכרה. פקקת סטנט, קרישת הדם הפתאומית והקטסטרופית בדרך כלל של העורק הכלילי באתר של הסטנט, היתה תמיד בעיה במשך כמה שבועות או חודשים לאחר מיקום סטנט. הסיכון לתחלואה מוקדמת של סטנט פוחת מאוד כתוצאה משימוש בשתי תרופות נוגדות טסיות המונעות קרישת דם (מה שמכונה "טיפול כפול נגד טסיות" או DAPT).
אבל אז פקקת סטנט מאוחר - פקקת המתרחשים שנה או יותר לאחר מיקום סטנט - הפך לבעיה ברורה עם השימוש הנרחב של DES. בעוד שתקפת תרומבוס המאוחר נשארת נמוכה למדי - ההערכה היא שהתרחשות אחת מתוך 200 - 300 חולים מדי שנה לאחר השנה הראשונה - היא כמעט תמיד אירוע קטסטרופלי, המוביל למוות או לנזק ללב.
הסיכון של פקקת סטנט מאוחר הוא חשב על ידי כמה מומחים להיות גבוה יותר עם DES מאשר עם BMS, כנראה בגלל התרופה המעכבת את צמיחת הרקמה משאיר את המתכת של סטנט חשוף לדם, ובכך פוטנציאל מעורר קרישה.
- קרא על הבעיה המתמשכת של פקקת סטנט.
בגלל האיום של פקקת מאוחר, מומלץ כעת כי DAPT נמשך לפחות שנה לאחר מיקום סטנט. אבל מידע חדש שמקורו במחקר שפורסם לאחרונה ב- DAPT (נובמבר 2014) גורם לרופאים רבים להמליץ כי DAPT נמשך לפחות 30 חודשים לאחר מיקום סטנט, ואולי לנצח.
למרבה הצער, DAPT עצמה גורמת קשיים משמעותיים בחולים רבים. חולים הנוטלים DAPT נוטים הרבה יותר לבעיות דימום, שחלקן יכולות להיות מסכנות חיים. טראומה משמעותית (כגון תאונת דרכים) בעת נטילת DAPT יכולה להפוך פציעה מתונה לתוך אחד קטלני.
ושליטה על דימום במהלך ניתוח בחולה הנוטלת DAPT היא כמעט בלתי אפשרית - כך שכמעט מנתח לא יפעל על מטופל הנוטל תרופות אלה. יחד עם זאת, הראיות מראות כי אם DAPT הוא עצר מכל סיבה שהיא בעקבות סטנט - אפילו כמה שנים לאחר שהונח הסטנט - יש עלייה מיידית בתקרית פקקת סטנט.
אז חולים לאחר קבלת סטנט עשויים למצוא את עצמם במקום בלתי נסבל. המנתח שלהם עשוי להתעקש שהם מפסיקים את ה- DAPT שלהם כדי שיוכלו להוריד את כיס המרה או את הירך, והקרדיולוג שלהם עשוי להתעקש שהם לא יפסיקו את ה- DAPT שלהם, מכל סיבה שהיא.
לשאול את השאלה הנכונה
יותר מדי קרדיולוגים מתחילים ב"עובדה "שהסטנטים הם ללא ספק הטיפול המועדף, ואז שואלים:" לאור העובדה שיש צורך בסטנט, כיצד ניתן לייעל את התוצאות של המטופל שלי? "אם אתה משתתף בכל ועידת קרדיולוגיה מודרנית, מומחים ננעלו בדיונים שנויים במחלוקת על מיטוב תוצאות המטופלים לאחר השימוש בסטנטים. האם יש להשתמש ב- BMS במקום ב- DES אחרי הכל? האם הדור האחרון של דס בטוח יותר מאשר הדורות הקודמים? האם יש לתת DAPT במשך 6 חודשים, 12 חודשים, 30 חודשים, לנצח? מה עם חולים סטנט שיש להם בעיות דימום, או מי צריך ניתוח?
אם אתה חולה עם מחלת עורקים כליליים והרופא שלך ממליץ סטנט, אתה צריך לשים את השלט עצור ולבקש מהרופא שלך לשקול מחדש את ההנחה שלו. בהתחשב בבעיות ושאלות שלא נענו כי להשתתף בכל סטנט, האם סטנט באמת הכרחי? האם קיימים טיפולים נוספים שניתן ליישם לפני הפנייה לסטנט?
אם אתה נתקל תסמונת כלילית חריפה - אנגינה יציבה או התקף לב - אז הרופא שלך הוא כמעט בטוח. אתה נמצא בסכנה מיידית מיידית בגלל לוחית עורקים כלילית בלתי יציבה, ואנגיופלסטיקה / stenting הוא קרוב לוודאי את הגישה הטובה ביותר לייצוב מצב הלב שלך.
אבל אם אתה "רק" סובל אנגינה יציבה , או אם יש לך חסימה משמעותית זה לא לייצר שום סימפטומים בכלל, אז אנגיופלסטיקה ו stenting בהחלט לא האפשרות היחידה - סביר להניח לא האפשרות הטובה ביותר. התוצאות הן בדרך כלל טובות או טובות יותר עם טיפול רפואי ושינויים באורח החיים. וזכור כי סטנט הוא לא הצעה חד פעמית. אם אתה מקבל סטנט, אתה הולך להיות על טיפול רפואי לטווח ארוך - טיפול רפואי רציני מאוד - בכל מקרה. יתר על כן, מומחים רבים כיום לחקור את האפקטיביות של טיפול סטנט עבור אנגינה יציבה .
אז: אתה צריך לשאול את הרופא כדי לגבות צעד. במקום להניח כי סטנט הוא התשובה, ולאחר מכן להתרכז בכל הנושאים הרפואיים שמתרחשים ברגע סטנט משמש, הרופא שלך במקום לשאול, "בהתחשב במצב לב של המטופל, מצב בריאות כללית, Outlook, מקווה ושאיפותיו, מהו הטיפול האופטימלי למחלת העורקים הכליליים שלו? "יש בדרך כלל מספר אפשרויות טיפול - וכולם צריכים להיחשב.
סטנט אכן עשוי להיות התשובה הנכונה, אבל זו החלטה כי ניתן לעשות רק לאחר לשאול את השאלה הנכונה.
מקורות:
מאורי L, Kereiakes DJ, יה RW, et al. שנים עשר או 30 חודשים של טיפול כפול נגד טסיות לאחר סטנטים משחררים סמים. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
קולומבו A ו- Chieffo A. טיפול כפול נגד טסיות לאחר סטנטים משחררים תרופה - כמה זמן לטפל? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. תרופות משחררות סמים ופקקת כלילית: מנגנונים ביולוגיים והשלכות קליניות. מחזור 2007; 115: 1051.
Iakovou אני, שמידט T, Bonizzoni E, et al. שכיחות, מנבאים, ואת התוצאה של פקקת לאחר השתלה מוצלחת של סטנטים משחררים סמים. JAMA 2005; 293: 2126.