טיפול לטווח ארוך הוא הכרחי, אבל בעייתי
במהלך העשורים האחרונים, סטנטים הפכו נפוצים מאוד בטיפול במחלת עורקים כליליים . במהלך תקופה זו התקדמויות רבות נעשו בטכנולוגיה סטנט. בעיות שנראו בימים הראשונים של stenting, כגון פירוק של סטנט בתוך עורק כלילי , וכן שיעור גבוה של restenosis סטנט , צומצמו מאוד עם סטנטים חדשים (בפרט, עם הקדמה של סטנטים משחררים סמים, אשר מעכבים את צמיחת הרקמות, כי הוא אחראי במידה רבה על restenosis).
אבל לפחות בעיה עקשנית אחת נשארת עם סטנטים - הסיכון של פקקת סטנט . סטנט פקקת היא היווצרות פתאומית של קריש דם באתר של סטנט, אשר בדרך כלל גורם מהיר וחסימה מלאה של העורק הכלילי. סטנט פקקת היא לא בעיה נפוצה מאוד, אבל כאשר זה קורה זה אסון, לעתים קרובות מובילה למוות מהיר או נזק לב משמעותי מהתקף לב .
הסיכון של פקקת סטנט הוא הגבוה ביותר בשבועות וחודשים לאחר מיקום סטנט. עם זאת, במשך השנים התברר לרופאים שהסיכון הזה אף פעם לא נעלם לחלוטין, ושהקטע "המאוחר" של תרומת סטנט (כלומר, פקקת המתרחשת שנה או יותר לאחר הכנסת סטנט) נשאר שכיחות נמוכה, אך קטסטרופלי מאוד, אפשרות.
הסיכון של פקקת סטנט יכול להיות מופחת במידה רבה כאשר אנשים שקיבלו סטנטים הם שנקבעו שתי תרופות נגד טסיות כדי לעכב קרישת הדם: אספירין , ואחד P2Y12 חוסמי קולטן.
חוסמי P2Y12 המשמשים כדי למנוע פקקת סטנט הם clopidogrel (Plavix - הנפוץ ביותר), prasugrel (Effient), ו ticagrelor (Brilinta).
נטילת אחת התרופות P2Y12 בתוספת אספירין נקרא "טיפול כפול נגד טסיות", או DAPT.
משך השימוש ב- DAPT
DAPT הוא יעיל מאוד בהורדת הסיכון של פקקת סטנט קטסטרופלי.
במקור, DAPT שימש במשך חודש לאחר מיקום סטנט, כאשר הסיכון של פקקת הוא הגבוה ביותר. עם זאת, הרופאים זיהו במהירות כי DAPT צריך לשמש יותר, במשך כמה שנים את רמת הטיפול היה לקבוע 6 חודשים של DAPT.
אז, בתחילת שנות ה -2000, הבעיה של פקקת סטנט מאוחר הוכרה, ורופאים רבים החלו באופן שגרתי מרשם DAPT במשך שנה שלמה או יותר.
עם חלוף הזמן, דיווחים החלו הצטברות של פקקת סטנט שהתרחשה מאוחר מאוד (אפילו שנים) לאחר מיקום סטנט. רוב האירועים הללו קרו מיד לאחר הפסקת הטיפול ב- DAPT, גם לאחר טיפול ארוך טווח. רופאים רבים היו מודאגים כי DAPT צריך להיות prescribed לתקופה ארוכה יותר של זמן - אולי במשך שנים, או אולי לנצח. עם זאת, הנתונים בפועל היו קיימים כדי לתת לרופאים הדרכה אובייקטיבית על משך אופטימלי של DAPT בעקבות סטנט.
לימודים
המחקר DAPT נועד לתת תשובה סופית לגבי משך אופטימלי של DAPT לאחר מיקום סטנט. המחקר רשם כמעט 10,000 חולים סטנט שכבר נטלו DAPT במשך 12 חודשים. הם חולקו באקראי כדי לעצור את DAPT בשלב זה, או להמשיך את הטיפול למשך 18 חודשים נוספים (למשך תקופה של 30 חודשים).
התוצאות, שפורסמו בסוף 2014, הראו כי 30 חודשים של DAPT היו קשורים בסיכון מופחת משמעותית של פקקת סטנט מאוחר, לעומת 12 חודשי טיפול. המחקר גילה גם כי הסיכון של פקקת גדל באופן משמעותי לתקופה של 3 חודשים בערך בכל פעם DAPT הופסק, גם לאחר שנים של שימוש.
מחקר ה- DAPT הראה עוד כי אנשים שטופלו במשך 30 החודשים המלאים היו יותר פרקי דימום חמורים מאשר חולים שטופלו במשך 12 חודשים.
כך: במחקר DAPT עולה כי 30 חודשים של DAPT עדיפים על 12 חודשים של טיפול במניעת קרישת סטנט.
הוא גם אישר כי יש עלייה משמעותית בסיכון של פקקת כאשר הפסקת DAPT, גם לאחר שימוש לטווח ארוך. לבסוף, זה הראה כי יש off-off עם DAPT טיפול ממושך פחות פקקת סטנט, אבל יותר סכנת חיים אפיזודות דימום. ניסויים אקראיים אחרים, אשר בדקו טיפול DAPT ארוך טווח לאחר stenting הראו תוצאות דומות.
אתגרים
נטילת DAPT עצמה מהווה סיכון לדימומים משמעותיים של דימום, ומחקר ה- DAPT אישר שככל שאדם לוקח DAPT זמן רב יותר, כך הסיכון לדימומים גדולים. עבור כל אדם הנוטל DAPT, אירוע של טראומה מתונה (כגון תאונת דרכים שאינה מהווה סיכון תמותה ישיר) עלול להיות מסוכן מאוד בגלל הנטייה המדממת.
כמו כן, בגלל הדימום הוא כל כך קשה לשלוט על DAPT, רוב המנתחים הם מאוד מסרבים לפעול על מי לוקח DAPT.
אכן, בעיה זו לגבי ניתוח יוצר בעיה גדולה עבור חולים רבים שיש להם stents. מצד אחד הקרדיולוג שלהם יכול לומר להם לעולם, לעולם לא להפסיק את DAPT (בגלל הסיכון החמור של פקקת סטנט); מצד שני, מנתח יכול להיות אומר להם שהם זקוקים מאוד לפעולה, וכי DAPT חייב להיות עצר כדי לאפשר ניתוח להמשיך.
מדע הרפואה עדיין לא פיתח פתרון לדילמה נפוצה זו. עבור מדענים זוהי בעיה מעניינת לעבוד על; עבור חלק מהקרדיולוגים זוהי בעיה מצערת שנגרמה על ידי הכישלון של המטופל להימנע מפגיעה בעצמם, או אי-נמנעת מהצורך בניתוח; עבור חולים זה פוטנציאל לשנות את החיים בעיה, ועל בעיה זה יכול להיות מתסכל במיוחד אם הם לא היו הודיע כראוי על ההשלכות של DAPT לפני שהסכים לקבל סטנט.
ברוב המקרים, אם לא ניתן להימנע מהניתוח, כל מאמץ נעשה כדי להמשיך DAPT במשך שנה לאחר מיקום סטנט - או לכל הפחות, במשך 6 חודשים - לפני עצירת זה.
המלצות נוכחיות
רוב הקרדיולוגים עומדים על כך שחולי סטנט שלהם לוקחים DAPT במשך 12 חודשים לפחות, אלא אם כן למטופל יש סיכון מוגבר לדימום מוגבר. לאחר 12 חודשים, הערכה מחדש צריכה להתרחש, ואם אפשר, DAPT צריך להיות נמשך עוד 18 חודשים.
מילה מ
DAPT יש צורך לאחר סטנט, אבל יכול להציג בעיות קשות משלה. הקהילה הרפואית עדיין ממיינת את יחס הסיכון-תועלת לטווח ארוך DAPT, וזה צפוי להיות זמן עד כמה הסכמה הוא הגיע.
בינתיים, כאשר קרדיולוג ממליץ על טיפול סטנט למישהו עם מחלת עורקים כליליים, הוא או היא צריכים להרגיש מחויבים לבדוק עם המטופל, בפירוט רב, את כל ההשלכות של העובדה כי לטווח ארוך DAPT הוא כעת מרכיב בלתי נפרד של סטנט תֶרַפּיָה. כל שאר חלופות הטיפול טיפול סטנט גם צריך להיות דנו באופן מלא, כך החלטה מושכלת באמת יכול להיעשות.
> מקורות:
> קולומבו A ו Chieffo א כפול Antiplatlet תרפיה לאחר סמים- Aluting סטנטים, כמה זמן לטפל? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> מאורי L, Kereiakes DJ, יה RW, et al. שנים עשר או 30 חודשים של טיפול אנטי-טסיות כפול לאחר סטנטים משחררים תרופות. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> סמי אלמאריה, לורה מאורי, Gheorghe Doros, et al. משך זמן כפול טיפול תרופתי כפול ותמותה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> לוין גן, בייטס אר, בלנקנשיפ ג'יי סי, ואחרים. 2011 ACCF / AHA / קו מנחה SCAI עבור התערבות כלילית עורקי: דו"ח של הקולג 'האמריקאי לקרדיולוגיה קרן / איגוד הלב האמריקני איגוד כוח על הנחיות בפועל האגודה לאגיוגרפיה קרדיובסקולרית והתערבויות. מחזור 2011; 124: e574.