בקיץ 2007 דיווחו החוקרים על תוצאות מחקר ה- CANTOS, שבו הטיפול בתרופה האנטי-דלקתית canakinumab (Illaris, Novartis) הפחית באופן משמעותי את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים גדולים בקרב אנשים שהיו בסיכון גבוה.
רוב המומחים מאמינים כי CANTOS ייזכר כניסוח ציון דרך, שכן הוא מהווה את הראיות הקליניות המוצקות הראשונות שהטיפול התרופתי מכוון במיוחד להפחתת דלקת יכול לשפר את תוצאות הלב.
זיהוי דלקת כיעד חדש לטיפול מניעתי הוא בהחלט סיבה לאופטימיות, ואנו יכולים לצפות כמות גדולה של מחקר עכשיו להיות ממוקד בכיוון זה. עם זאת, אנו צריכים גם להיות ספקנים כי התרופה הספציפית המשמשת במשפט CANTOS - canakinumab - תהיה אי פעם אפשרות טיפול חשובה עבור אנשים בסיכון מוגבר לב וכלי דם.
דלקת ו טרשת עורקים
זה ידוע כבר עשרות שנים כי דלקת משחק תפקיד טרשת עורקים , ובמיוחד, כי תאים דלקתיים הם מאפיין בולט של פלאקקים טרשת עורקים. בתוך אלה placques, מקרופאגים (סוג של תא דם לבן) אשר לקחו את כולסטרול LDL חמצון לשחרר שורה של חומרים דלקתיים, המפעילה דלקת. זה כבר האמין במשך שנים כי דלקת זו מסייעת להוביל לצמיחה רובד ואפילו הקרע רובד. קרע של לוח יכול להיות קטלני. קרע רובד הוא בדרך כלל האירוע שבסופו של דבר מעורר תסמונת כלילית חריפה , המוביל לאנגינה יציבה או התקף לב .
יש גם ראיות מניסויים קליניים המרמזים על כך שדלקת חשובה בקביעת תוצאותיו של אדם עם טרשת עורקים. רמות דם גבוהות של שני סמנים של דלקת - C-reactive protein (CRP) ו- interleukin-6 קשורות לסיכון מוגבר להתקפי לב ולאירועים קרדיווסקולריים אחרים.
יתרה מזאת, מחקרים הראו שתרופות הסטטינים - שמפורסמות בהורדת רמות הכולסטרול, אך גם מפחיתות את הדלקת - יעילות בשיפור התוצאות הקליניות של אנשים בסיכון גבוה עם רמות CRP גבוהות, גם כאשר רמות הכולסטרול שלהם אינן גבוהות במיוחד. (מומחים רבים מאמינים כי זה בגלל סטטינים לעשות הרבה יותר מאשר "רק" הפחתת כולסטרול שהופך אותם יעיל באופן ייחודי בהורדת הסיכון לב וכלי דם.קרא על מה עושה הסטטינים "שונה." )
עם זאת, עד הניסוי CANTOS, שום מחקר קליני מעולם לא הוכיח כי הפחתת דלקת כלי הדם, מבלי להפחית גם את רמות הכולסטרול, ישפר את התוצאות הקליניות.
משפט CANTOS
ניסוי ה- CANTOS ניצל תרופה ייחודית המכוונת למרכיב מסוים של התגובה הדלקתית. Canakinumab הוא נוגדנים חד שבטיים המעכבים את אינטרליוקין -1b, ציטוקין שהוא בעל חשיבות מכרעת במסלול הדלקתי הקשור ל- interleukin-6. Canakinumab אושרה במשך מספר שנים לטיפול בהפרעות ראומטולוגיות חמורות מסוימות, אך מעולם לא שימשה לטיפול במחלות לב וכלי דם.
בניסוי ה- CANTOS, יותר מ -10,000 אנשים ששרדו התקפי לב, ועלו ברמות גבוהות של CRP, חולקו באקראי לקבלת זריקות של canakinumab או פלסבו.
לאחר 3.7 שנים בממוצע של מעקב, אנשים שקיבלו אקראית לקבל 150 מ"ג זריקות של קנקינומב (אך לא אלו שקיבלו 50 מ"ג או 300 מ"ג) היו בסיכון מופחת סטטיסטית לאירועים קרדיווסקולריים (כפי שנמדדו על ידי נקודת סיום מרוכזת המורכב מהתקף לב לא קטלני, שבץ לא קטלני, או מוות קרדיווסקולרי). תמותה כוללת לא הושפעה על ידי canakinumab.
היתרון שהושג עם 150 מ"ג זריקות, בעוד משמעותי מבחינה סטטיסטית, היה בהיקף קטן יחסית, ועל חשיבות קלינית שולית. בקבוצת הפלסבו, היו 4.11 אירועים קליניים ל -100 שנות אדם, לעומת 3.86 אירועים ל -100 שנות אדם באנשים שקיבלו 150 מ"ג קנאקינומב.
במילים אחרות, הירידה המוחלטת בסיכון באוכלוסיית המחקר הייתה פחות מאחוז אחד לאחר כמעט ארבע שנים של טיפול. אמנם רמת ההטבה הזו אינה מרשימה, אך היא עדיין משמעותית מבחינה סטטיסטית. לפיכך, תוצאות מחקר ה- CANTOS מראות בבירור, לראשונה, כי טיפול אנטי-דלקתי יכול לשפר את התוצאות הקרדיווסקולריות הכוללות בקרב אנשים בסיכון גבוה.
ראוי להדגיש שוב כי canakinumab היא לא תרופה אנטי דלקתית של ריצה. במקום זאת, הוא ממוקד על היבט מסוים וייחודי של מפל הדלקתי. זה בכלל לא ברור כי תרופות המשפיעות על היבטים אחרים של דלקת יהיה גם מועיל. למעשה, ידוע כי תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDS) עלולות להחמיר את הסיכון למחלות לב וכלי דם. לכן, היתרונות הקרדיווסקולריים לכאורה עם canakinumab אינו חל על תרופות אנטי דלקתיות אחרות.
כמו הערה צדדית, אנשים במשפט CANTOS שקיבלו canakinumab נצפו להיות בסיכון מופחת למוות מסרטן הריאות - מצב אחר שבו דלקת נחשב לשחק תפקיד בולט. אז המשפט CANTOS גם פתח דרך חדשה למחקר על דלקת וסרטן.
תופעות הלוואי העיקריות שנצפו עם canakinumab במחקר CANTOS היו עלייה קטנה אך משמעותית סטטיסטית במוות עקב זיהומים. מאחר שתגובה דלקתית חזקה נדרשת לעיתים קרובות להדוף זיהומים, ממצא זה לא היה הפתעה גדולה.
מה כל זה אומר
ספק אם המשפט CANTOS יוביל לשימוש נרחב של canakinumab להפחתת אירועים קרדיווסקולריים אצל אנשים בסיכון גבוה. לא רק את ההטבה הקלינית בפועל מ canakinumab נראה שולי למדי, אבל גם התרופה הזו היא יקרה להפליא. הטיפול הנוכחי עם canakinumab, אצל אנשים עם rheumatologic תנאים חמורים, עולה סביב 200,000 $ בשנה. מידת הצניעות של התועלת הקרדיו-וסקולארית הנראית במשפט CANTOS כמעט ולא תצדיק שימוש בסם יקר כזה.
לכן, ככל הנראה, המשמעות של המחקר CANTOS היא לא זיהה טיפול מניעתי חדש ספציפי למחלות לב, אלא, כי היא זיהתה יעד חדש למחקר.
עד כה, הפחתת הסיכון הקרדיו-וסקולרי בתרופות הוגבלה פחות או יותר להורדת כולסטרול (בעיקר סטטינים), ואולי גם לעכב פקקת (עם אספירין ). נראה כי כעת, הרבה יותר ברור מאי פעם, כי דיכוי היבטים ספציפיים של התגובה הדלקתית בתוך כלי הדם יכול גם להפחית את השכיחות של קטסטרופות קרדיווסקולריות.
אנו יכולים לצפות לחברות התרופות לנצל במהירות את הגישה החדשה לטיפול, ולהגביר את התפתחותן של סוכנים אחרים שיכולים להפחית את דלקת כלי הדם. אם זה מאמץ מחבת משהו כמו מה מומחים רבים כיום לחזות, המשפט CANTOS אכן ייחשב בסופו של דבר פריצת דרך משמעותית בטיפול במחלות לב וכלי דם - בין אם השימוש של canakinumab עצמו אי פעם הופך להיות רגיל.
מילה מ
עכשיו זה נראה כמעט בטוח כי דלקת משחק תפקיד מרכזי בהתפתחות של טרשת עורקים, ובתוצאות של אנשים שיש להם מחלת כלי דם וטרשתית. ניסוי ה- CANTOS הוכיח שטיפול ממוקד המיועד להיבטים ספציפיים של התגובה הדלקתית יכול לשפר באופן משמעותי את התוצאות של אנשים הנמצאים בסיכון גבוה.
בעוד שקנקינומב - התרופה המועסקת במשפט CANTOS - עשויה שלא להיות בשימוש נרחב למחלות לב וכלי דם, חוקרים הקימו כיום דרך חדשה לטיפול במחלה זו. בשנים הבאות אנו יכולים לצפות לשמוע הרבה יותר על דלקת כגורם לטרשת עורקים, ועל טיפולים חדשים שמטרתם לדכא את הדלקת.
> מקורות:
> ליבי P, Ridker PM, הנסון GK, רשת Leducq Transatlantic על Atherothrombosis. דלקת טרשת עורקים: מאת פתופיזיולוגיה לתרגול. J Am Coll קרדיול 2009; 54: 2129.
> Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al. טיפול אנטי דלקתי עם Canakinumab עבור מחלת טרשת עורקים. N אנגל J מד 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1707914.
> ובר C, נואלס H טרשת עורקים: פתוגנזה הנוכחי אפשרויות טיפוליות. נט Med 2011; 17: 1410.