השאיפה לחסל פקקת סטנט מאוחר
טכנולוגיה חדשה סטנט הוא מתפתח בקצב מסחרר. אפילו קרדיולוגים יתקשו לשמור על הכל ישר. הנה פריימר מהיר על סוגים חדשים של סטנטים בפיתוח, ומדוע stents משופרת נדרשים.
מה סטנטים אמור לעשות?
כל המטרה של stents היא לסייע במניעת restenosis בעורק כלילי (או כל עורק) לאחר אנגיופלסטיקה של רובד אטרוסקלרוטי .
עם אנגיופלסטיקה, קטטר בלון מועבר על פני שטח של חסימה בעורק, ואת הבלון מנופח לרסק את השלט להקל על החסימה. סטנט הוא פיגום מתכת שנפרס בזמן האינפלציה הבלון שנותן תמיכה מכנית, ומסייע לשמור על העורק החדש טיפול פתוח.
האבולוציה המוקדמת של הטכנולוגיה סטנט
כאשר סטנטים היו בשימוש הראשון, הם הצליחו להקטין את הסיכון של restenosis לאחר אנגיופלסטיקה על ידי כמחצית, מ סביב 20% ל -10% ב -12 חודשים לאחר ההליך. (Restenosis, כאשר זה קורה, מתרחשת בדרך כלל בתוך שנה).
במאמץ להפחית את שיעור restenosis עוד יותר, מפתחי סטנט החלו מעיל את סטנטים מתכת חשופים עם פולימרים המכילים תרופות שמטרתן לעכב את צמיחת הרקמה באתר של סטנט. סטנטים אלה נקראים סטנטים משחררים סמים, או DES. (לעומת זאת, התאים המקוריים, שאינם מצופים בסמים, נקראו סטנטים חשופים או BMS). DES פותח באמצעות מספר תרופות, בעיקר paclitaxel, everolimus, או zotarolimus.
DES היה די מוצלח בהפחתת קצב restenosis ל סביב 5 - 6% בשנה אחת. עם זאת, בתוך כמה שנים של DES הפך את "תקן הזהב" של טיפול סטנט, בעיה חדשה באה לידי ביטוי - פקקת מאוחר.
הבעיה של פקקת המאוחרת
סטנט פקקת היא היווצרות של קריש דם בתוך העורק במיקום של סטנט.
פקקת שונה מ restenosis, המהווה את הצמיחה מחודשת של רקמות. Restenosis הוא בהחלט בעיה, אבל לפחות כאשר הוא מתרחש זה נוטה להתרחש בהדרגה, כך שבדרך כלל יש זמן לטפל בו. לעומת זאת, פקקת סטנט נוטה להתרחש פתאום, ללא כל אזהרה. סטנט פקקת בדרך כלל מוביל את האירוע המלא של העורק, ולכן נוטה לייצר אוטם שריר הלב (התקף לב) או מוות פתאומי .
הבעיה של פקקת מוקדמת (קריש דם המתרחש ימים עד שבועות לאחר stenting) הוכר בימים הראשונים של stenting, והוא טופל בהצלחה על ידי מתן חזקה נגד טסיות טיפול במשך כמה חודשים לאחר stenting. עם השימוש ב- BMS, נראה כי גישה זו מספקת.
עם זאת, בתוך כמה שנים של שימוש נרחב של DES, הבעיה של פקקת סטנט מאוחר התגלה - כלומר, פקקת פתאומית באתר של סטנט המתרחשת שנה או שנתיים לאחר ההליך. פקקת stent מאוחר הוא פשוט קטסטרופלי כמו פקקת סטנט מוקדם. כדי להפחית את הסיכון, קרדיולוגים עכשיו לרשום טיפול נגד טסיות לפחות שנה לאחר stenting, ואם אפשר עוד הרבה יותר (אולי לנצח).
בגלל השימוש חזק נגד תרופות טסיות עצמה נושאת סיכון, הנושא של פקקת סטנט מאוחר הובילה מפתחי סטנט על המסע להמציא סוג חדש של סטנט זה מבטל או לפחות מקטין את הבעיה.
חדש סטנט טכנולוגיות
התיאוריה המובילה מדוע DES עשוי לגרום פקקת סטנט מאוחר (בעוד DES נוטים לא לגרום לבעיה זו) מתמקדת ציפוי פולימר בשימוש על סטנטים אלה. מטרת ציפוי פולימר היא להחזיק את התרופה במקום, ולשחרר אותו בהדרגה על פני תקופה של שבועות או חודשים על מנת לעכב צמיחה רקמות ו restenosis. לאחר התרופה שוחרר, עם זאת, הפולימר לא משרת מטרה נוספת.
החוקרים מאמינים כי ציפויים פולימריים על DES עשויים עצמם להגדיל את דלקת ריפוי עיכוב באתר של מיקום סטנט, ובכך להגדיל את הסיכון של פקקת סטנט.
הם נקטו שלוש גישות כלליות לטיפול בבעיה זו, וכמה חברות מפתחות כיום סטנטים חדשים המעסיקים את כל שלוש הגישות.
1) פולימרים עמידים "טובים יותר". DES זמינים כעת באמצעות טכנולוגיית פולימר מעודכן. פולימרים חדשים אלה מופיעים לגרום פחות דלקת, ולאפשר ריפוי רקמות טוב יותר במקום הטיפול. הוא האמין כי הם להפחית באופן משמעותי את הסיכון של פקקת מאוחר. סטנטים אלה - אשר מכונים בדרך כלל "הדור השני DES" - נמצאים כיום בשימוש נרחב ברחבי העולם.
2) פולימרים Bioabsorbable. DES (שפותחו ומיוצרים בארה"ב) היו זמינים באירופה במשך מספר שנים, אשר מעסיקים ציפוי פולימרי שנספג (נעלם) בתוך מספר חודשים, משאיר סטנט מתכת חשוף. במילים אחרות, סטנטים אלה מציעים את היתרונות של DES עבור החודשים הראשונים (כאשר restenosis מתרחשת בדרך כלל), ולאחר מכן הם הופכים BMS, עם סיכון מופחת של פקקת מאוחר. באוקטובר, 2015, סטנט סינרג 'י (בוסטון סיינטיפיק) הפך סטנט פולימר הראשון bioabsorbable שאושרה בארה"ב.
כמה מחקרים נערכו השוואת פולימר des-bioabsorbable עם הדור הראשון והשני DES. בהשוואה לדור הראשון של דס, פקקת סטנט מאוחר הוא מופחת עם שני הדור השני DES ו- bioabsorbable פולימר DES. עם זאת, אין אינדיקציה בשלב זה כי bioabsorbable פולימר DES ביצועים טובים יותר מאשר הדור השני DES.
יתר על כן, לפחות עד כה, הן הדור השני DES ו פולימר חדש DES עדיין דורשים טיפול ממושך עם תרופות נגד טסיות.
3) סטנטים Bioresorbable. סטנטים נמצאים בפיתוח כי הם מתכלה לחלוטין - כלומר, כל סטנט הוא reabsorbed ובסופו של דבר נעלמת לחלוטין. הוא האמין כי היתרונות שניתנו על ידי stenting (אפקט הפיגום) אינו נחוץ עוד 9-12 חודשים לאחר ההליך - סטנט משמש שום מטרה נוספת. אז למה לא לעשות את זה ללכת? כמה גרסאות של סטנטים bioresorbable פותחו, והם בניסויים קליניים פעילים.
בשורה התחתונה
כל ההנדסה המדהימה שאנו רואים כיום בטכנולוגיה סטנט בהחלט מרשים, ונראה סביר כי סטנטים במוקדם או במאוחר יהיה זמין כי להתקרב לחיסול הן restenosis ו פקקת. אבל אנחנו צריכים לשמור על כמה דברים בפרספקטיבה.
ראשית, כל הפעילויות האלה וכל ההשקעות האלה בטכנולוגיית סטנט מכוונות לטפל בשתי בעיות (רסטנוזה ופקקת סטנט) הנגרמות בעצמן מהניסיונות שלנו לטפל במחלת העורקים הכליליים עם אנגיופלסטיקה ותומכים. אם לא היינו "צריכים" לעשות את ההליך הזה מלכתחילה, לא היה צורך במאמץ מונומנטאלי שכזה.
ושנית, בעוד קרדיולוגים הפכו מהר מאוד להמלצה על טיפול פולשני ב- CAD, יש לזכור כי סטנטים לא הוכחו באופן משמעותי להפחית את הסיכון להתקפי לב או למוות בקרב רוב החולים עם CAD יציב. לפני שאתם מסכימים סטנט, אתה צריך לדבר עם הרופא שלך אם סטנט יהיה באמת מועיל לעתיד שלך, או במקום אם אתה רק תהיה הוספת בעיה ניהול כרונית חדשה על אחד יש לך כבר.
מקורות:
בנגלור S, Toklu B, Amoroso N, et al. סטנטים מתכת חשופים, עמיד פולימר תרופה משחררים סמים, מתכלה פולימר מתכלה תרופה מחליש עבור מחלת עורקי הלב: טיפול משולב השוואה meta ניתוח. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, et al. בטיחות ותוצאות היעילות של הדור הראשון והשני עמיד פולימר תרופה משחררים סטנטים פולימר מתכלה biolimus משחררים סטנטים בפועל קליני: ניתוח מקיף רשת meta. BMJ 2013; 347: f6530.
סטפניני GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. פולימרים מתכלים משחררים תרופות מפחיתות את הסיכון של פקקת סטנט במהלך 4 שנים בחולים שעברו התערבות כלילית עורית: ניתוח משולב של נתוני מטופלים בודדים מ- ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 ו- LEADERS. Eur הלב J 2012; 33: 1214.