כאשר אתה מפעיל את הסכום בטווח מותר על ההסבר שלך ביטוח בריאות היתרונות , זה יכול לגרום לבלבול. זה הסכום הכולל של חברת ביטוח הבריאות שלך חושב הרופא שלך צריך להיות משולם עבור הטיפול הוא או היא סיפקה. הסכום המותר מטופל בצורה שונה אם אתה משתמש ספק רשת מאשר אם אתה משתמש ספק מחוץ לרשת .
סכום מותר עם טיפול ברשת
אם השתמשת ספק זה בתוך הרשת עם תוכנית הבריאות שלך, את הסכום המותר הוא המחיר מוזל הבריאות שלך טיפול תוכנית משא ומתן מראש עבור שירות זה. לפעמים ספק ברשת יגבה יותר מהסכום המותר, אך הוא יקבל רק את הסכום המותר. אתה לא צריך לעשות את ההבדל בין הסכום המותר לבין הסכום בפועל מחויב כאשר אתה משתמש ב-ספק רשת. זה אחד הגנות הצרכן שמגיע עם שימוש ב-ברשת ספק.
עם זאת, זה לא אומר שאתה לא תשלם כלום. אתה משלם חלק מהסכום הכולל המותר בצורה של תשלום , coinsurance , או deductible . מבטח הבריאות שלך משלם את יתרת הסכום המותרת.
כל דבר שחויב מעל ומעבר לסכום המותר אינו חיוב מותר. הרופא לא יקבל תשלום עבור זה. אם EOB שלך יש עמודה עבור הסכום אסור , זה מייצג את ההנחה חברת ביטוח הבריאות משא ומתן עם הספק שלך.
כמות מותרת עם טיפול מחוץ לרשת
אם השתמשת מחוץ לרשת ספק, הסכום המותר הוא המחיר של חברת ביטוח הבריאות שלך החליטה היא הרגילה, שכר מקובל סביר עבור שירות זה. ספק מחוץ לרשת יכול לגבות כל סכום שהוא בוחר. תוכנית הבריאות שלך אין חוזה עם ספק מחוץ לרשת, ולכן אין הנחה במשא ומתן.
כמה תוכנית הבריאות שלך משלם יהיה מבוסס על הסכום המותר, לא על הסכום שחויב.
עם ספק מחוץ לרשת, המבטח שלך יחשב coinsurance שלך על בסיס הסכום המותר, לא את סכום החיוב. אתה תשלם כל copay, coinsurance, או מחוץ לרשת deductible עקב; מבטח הבריאות שלך ישלם את יתרת הסכום המותרת.
איך ספק מחוץ לרשת מטפל בחלק של הצעת החוק כי הוא מעל ומעבר לכמות מותר יכול להשתנות. במקרים מסוימים, במיוחד אם אתה משא ומתן זה מראש, ספק יהיה לוותר על יתרת עודף. במקרים אחרים, ספק יהיה לחייב אותך על ההפרש בין הסכום המותר לבין החיובים המקוריים. זה נקרא איזון החיוב וזה יכול לעלות לך הרבה.
למה מבטחים הבריאות להקצות סכום מותר עבור מחוץ לרשת טיפול? זהו מנגנון להגבלת הסיכון הפיננסי שלהם. מאחר ותכניות הבריאות אינן יכולות לשלוט בעלויות מחוץ לרשת עם הנחות מראש, הן צריכות לשלוט בהן על ידי הקצאת גבול עליון להצעת החוק.
נניח שתוכנית הבריאות שלך דורשת שתשלם 50% מהמטבעות עבור טיפול מחוץ לרשת. ללא חוזה מראש משא ומתן, מחוץ לרשת ספק יכול לגבות 100,000 $ לביקור במשרד פשוט.
אם תוכנית הבריאות שלך לא להקצות סכום מותר, זה יהיה מחויב לשלם 50,000 $ לביקור במשרד זה יכול בדרך כלל לעלות 250 $. תוכנית הבריאות שלך מגינה על עצמה מתרחיש זה על ידי הקצאת סכום מותר לשירותים מחוץ לרשת.
למרבה הצער, בהגנה על עצמו מפני האשמות בלתי סבירות, זה מעביר את הנטל של התמודדות עם אותם חיובים בלתי סבירים לך. זהו חסרון מובהק של מקבל מחוץ לרשת טיפול והוא הסיבה שאתה תמיד צריך לשאת ולתת את החיובים עבור מחוץ לרשת טיפול מראש.