אפשרות טיפול יעיל עבור אנשים מסוימים
שילובים שונים של DMARDs (תרופות לשינוי בסמים) יכולים להיות מתועדים לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית לעומת DMARD אחד. טיפול משולש, שהוא בין אפשרויות הטיפול, מתייחס לשימוש של שלושה DMARDs שונים; לפעמים זה עשוי להתייחס שני DMARDs שונים glucocorticoid מנה אחת נמוכה.
מהו טיפול משולש?
השילוב הרגיל של DMARDs משמש כטיפול משולש עבור דלקת מפרקים שגרונית כולל methotrexate , sulfasalazine (שם המותג Azulfidine), ו hydroxychloroquine (Plaquenil).
בדרך כלל, DMARD יחיד (מונותרפיה) ינסה תחילה, אך אם התגובה אינה מספקת, הרופא והחולה ישקלו אפשרויות טיפול אחרות.
מי צריך לשקול טיפול משולש?
בשנת 2012, המלצות הטיפול של הקולג 'האמריקאי לראומטולוגיה, כמו גם איגוד הראומטולוגיה הקנדי, המליצו על טיפול משולב עם DMARDs - כולל טיפול משולש - לאנשים עם דלקת מפרקים שגרונית מוקדמת, עם פעילות מחלה בינונית עד קשה, ועניים פּרוֹגנוֹזָה. טיפול משולש עשוי גם להיות נחשב כראוי עבור אלה שיש להם תגובה מספקת על DMARD אחד.
ההמלצות של הליגה האירופאית נגד שגרון (EULAR) לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית בשנת 2013 היו פחות סופיות ופשוט ציינו כי עבור חולים שמעולם לא נקבעו DMARD, טיפול חד-צדדי או טיפול משולב עשוי להתאים. אם אסטרטגיית DMARD הראשונה נכשלת, ניתן לשקול את המעבר ל- DMARD אחר.
ההמלצות המעודכנות של American College of Rheumatology לשנת 2015 לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית, מציינות כי בדלקת מפרקים שגרונית מוקדמת, אם פעילות המחלה נשארת בינונית עד גבוהה עם טיפול חד-ממדי ב- DMARD (עם או בלי גלוקוקורטיקואיד), שילוב DMARD או מעכב TNF או ביולוגי שאינו TNF (ללא העדפה לסדר, ועם או בלי methotrexate) יש לשקול ולא להמשיך עם טיפול חד-רכיבי.
(הערה: סדר ההעדפות נעדר משום שלא נערכו מחקרים ראשוניים על התרופות, והנחיות עתידיות עשויות להתייחס להיבט זה).
מה יש מחקרים שמופיעים על טיפול משולש?
המחקרים הראשונים שחשפו את התועלת של טיפול משולש בהשוואה למונו-תרפיה הופיעו בספרות המדעית בשנות התשעים. מחקר שנערך בשנת 1999 העריך את היעילות והסבילות של טיפול משולש (methotrexate, sulfasalazine ו- plaquenil) ומינון נמוך של פרדניזון בהשוואה למונוהרפיה עם או ללא פרדניזון אוראלי באנשים עם דלקת מפרקים שגרונית מוקדמת או פעילה. נקבע כי טיפול משולש היה יעיל יותר מבלי להיות בטוח פחות מאשר מונותרפיה כאשר בוחנים את יכולתו לגרום הפוגה .
מחקר שפורסם בשנת 2002 הגיע למסקנה כי באנשים עם דלקת מפרקים שגרונית, טיפול משולש עם methotrexate, sulfasalazine, ו plaquenil היה נסבל היטב ויעיל יותר מאשר טיפול משולב עם methotrexate ו sulfasalazine. הטיפול המשולש היה "עדיף שולית" ל- methotrexate ו- hydroxychloroquine.
ב -2010, סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של קוקרן, שראו טיפול חד-פעמי בין טיפול משולב, סיכם כי אין הבדל בין האסטרטגיות.
בסך הכל, 9 מתוך 100 אנשים הפסיקו לקחת methotrexate בגלל תופעות לוואי, בעוד 14 מתוך 100 הפסיקו לקחת methotrexate בשילוב עם DMARD נוסף.
התוצאות שהוצגו בפגישה המדעית השנתית של המכללה האמריקנית לראומטולוגיה, הראו כי אחוז גבוה של אנשים עם דלקת מפרקים שגרונית מפסיקים טיפול משולש לאחר שנה או שנתיים. מיין מדוע יש שיעור גבוה של הפסקת הוא לא קל, אבל סיבה אחת עשויה להיות כי אנשים מעדיפים כדורים פחות לקחת, לא יותר גלולות.
האם טיפול משולש לעתים קרובות prescribed?
למרות בטיחותו ויעילותו, טיפול משולש הוא לא לעתים קרובות טיפול ללכת לטיפול קליני כאשר methotrexate לבד אינו מספיק.
על פי הדיווחים (Sparks JA et al.), בין 2009 ל 2014, 0.7% מתוך כ - 25,000 חולי דלקת מפרקים שגרונית עברו לטיפול משולש ממשטר DMARD המקורי שלהם. לשם השוואה, 11.1% מהחולים הוסיפו תרופה ביולוגית בנוסף ל- DMARD שלהם. זה נכון, למרות שתוצאות המחקר הראו כי טיפול משולש יעיל כמו ביולוגים עבור דלקת מפרקים שגרונית - ובוודאי יותר חסכונית.
טיפול משולש (methotrexate, sulfasalazine, plaquenil) הוא פחות יקר באופן משמעותי מאשר שילוב של methotrexate ו Enbrel (etanercept) - כמפורט באלפי פחות לחולה בשנה. הוצע כי טיפול משולש צריך להיות ניסו לפני biologic, כגון Enbrel, בשל העלות האפקטיביות. את הצעד עד Enbrel ניתן לבצע מאוחר יותר, בחולים שיש להם תגובה מספקת לטיפול משולש.
למרות העלות האפקטיבית של טיפול משולש, בתחום הקליני, מעכב TNF הוא הבחירה המועדפת של הטיפול אם methotrexate לבד אינו מספיק. מעניין, עם קטגוריה חדשה לגמרי התרופה מפותח, המכונה biosimilars , זה עשוי להשתנות שוב. ביוסימילאר הוא מוצר ביולוגי הדומה מאוד לתרופת הייחוס הביולוגית של ארה"ב. לכאורה, זה צריך לעשות טיפולים זמין כי הם יעילים כמו תרופות ביולוגיות במחיר זול יותר. אולי biosimilars עשוי להפוך את הנתיב המועדף אם methotrexate לבד נכשל.
> מקורות:
> Katchamart, W et al. ביקורת קוקרן. Methotrexate לבד לעומת methotrexate בשילוב עם תרופות אחרות עבור דלקת מפרקים שגרונית. 14 באפריל 2010.
> Mottonen, TT et al. שילוב DMARD תרפיה כולל קורטיקוסטרואידים דלקת מפרקים שגרונית מוקדם. ראומטולוגיה קלינית וניסויית. 1999.
> O'Dell, JR, et al. טיפולים עבור דלקת מפרקים שגרונית פעילה לאחר כישלון Methotrexate. ניו אינגלנד Journal of Medicine. 25 ביולי 2013.
> O'Dell, JR, et al. טיפול בדלקת מפרקים שגרונית עם methotrexate ו- hydroxychloroquine, methotrexate ו- sulfasalazine, או שילוב של שלושת התרופות. תוצאות של שנתיים, אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלסבו. דלקת פרקים וראומטולוגיה 46: 1164-1170. 2002.
> Sparks, JA, et al. דו"ח קצר: להגברת תרפיה טריפל לאחר טיפול עם Nonbiologic מחלות שינוי תרופות אנטי-דלקתיות עבור דלקת מפרקים שגרונית בארצות הברית 2009-2009. דלקת פרקים וראומטולוגיה. 24 ביוני, 2016.