מחקר ה- COURAGE מאתגר את השימוש בסטנטים בחולי CAD יציבים
השימוש השגרתי בסטנטים בחולים עם מחלת לב כלילית יציבה (CAD) נידון בצורה חמורה בניסוי COURAGE, שדווח לראשונה ב -2007. בניסוי זה, החולים עם תסמונת יציבה היו אקראיים לקבלת טיפול רפואי אופטימלי בלבד או טיפול רפואי אופטימלי יחד עם סטנטים. המחקר לא הראה הבדל בתוצאות בין שתי הקבוצות לאחר 4.6 שנים.
ההתנגדות לתוצאות משפט קורג '
התוצאות של הניסוי ב- COURAGE היו צריכות לגרום לכל הקרדיולוגים להעריך מחדש מתי הם משתמשים בסטנטים ובאיזה מטופלים. אבל קרדיולוגים רבים לא שינו את מנהגיהם לגבי סטנטים. הנימוק שלהם היה שרבים האמינו כי פתיחת חסימה עם סטנטים פשוט חייב להיות יעיל יותר מאשר טיפול רפואי במניעת התקפי לב ומוות. לכן, התוצאות מ- COURAGE חייבות להיות שגויות. הם האמינו כי סביר שהמעקב ארוך הטווח יגלה את האמת.
אבל בנובמבר 2015, התוצאות הסופיות לטווח הארוך של COURAGE פורסמו. לאחר כמעט 12 שנות מעקב, סטנטים עדיין לא סיפקו שום תועלת על טיפול רפואי אופטימלי.
פרטים על משפט קורג '
בניסוי COURAGE, 2,287 חולים עם CAD יציב ("יציב" CAD אומר כי תסמונת כלילית חריפה לא מתרחשת) חולקו באופן אקראי לקבל טיפול תרופתי אופטימלי בלבד או טיפול תרופתי אופטימלי יחד עם סטנטים.
ההיארעות של התקפי לב ומוות לאחר מכן טבלה.
לא היה הבדל בתוצאות בין הקבוצות. לעומת זאת, חולים שקיבלו סטנטים היו בעלי שליטה טובה יותר בסימפטומים של אנגינה, בהשוואה לחולים בטיפול תרופתי בלבד, אך הסיכון שלהם להתקף לב ומוות לא השתפר.
ניתוח המעקב לשנת 2015 בדק הבדלים ארוכי טווח בין שתי הקבוצות. לאחר ממוצע של 11.9 שנים, לא היה הבדל משמעותי. 25% מהחולים שקיבלו סטנטים מתו, לעומת 24% מהחולים שטופלו בטיפול רפואי בלבד.
החוקרים בדקו מספר רב של תת-קבוצות של מטופלים, כדי לראות אם תת-קבוצה כלשהי עשויה הייתה להיות טובה יותר עם סטנטים. הם לא מצאו דבר כזה.
כאשר סטנטים צריך לשמש?
עכשיו נראה ברור כי סטנטים לא צריך לשמש טיפול הקו הראשון ב- CAD יציב כדי למנוע התקפי לב, כי סטנטים אינם יעילים יותר במניעת התקפי לב בנסיבות אלה מאשר טיפול רפואי אופטימלי. למעשה, יש שאלה אמיתית לגבי כמה סטנטים שימושיים בכלל לטיפול אנגינה יציבה .
סטנטים יש להשתמש , ב CAD יציב, רק כאשר אנגינה משמעותית עדיין מתרחשת למרות טיפול רפואי אופטימלי.
כיצד ניתן להסביר את תוצאות הטיפול?
התוצאות של הניסוי COURAGE תואמות את החשיבה החדשה על ה- CAD וכיצד מתרחשות התקפי לב. התקפי לב אינם נגרמים על ידי רובד יציב אשר גדל בהדרגה לחסום עורק. במקום זאת, הם נגרמים על ידי רובד שקרע בחלקו, ובכך גורם להיווצרות פתאומית של קריש דם בתוך העורק, אשר לפתע חוסם את העורק.
קרע וקרש הם כנראה רק סביר לקרות בלוח זה חוסם רק 10 אחוזים של העורק כמו אחד כי הוא חוסם 80 אחוזים.
הדבקת לוחות "משמעותי" יעזור להקל על כל אנגינה נגרמת על ידי החסימה עצמה. אבל, ככל הנראה, זה לא יפחית את הסיכון להתקפי לב חריפים - במיוחד מאז רבים של התקפי לב אלה קשורות עם פלאקים כי קרדיולוגים קוראים באופן מסורתי "לא משמעותי".
מניעת קרע חריף של פלאקים, ובכך למנוע התקפי לב, נראה יותר ויותר כמו בעיה רפואית במקום "בעיה אינסטלציה". זה הטיפול הטוב ביותר עם סמים ושינויים באורח החיים .
"ייצוב" לוחות עורק כלילי (מה שהופך אותם פחות לקרע) דורש שליטה אגרסיבית של כולסטרול, לחץ דם ודלקת. זה גם דורש פעילות גופנית סדירה ולהפוך קרישה פחות סביר. טיפול תרופתי אגרסיבי יכלול אספירין, סטטינים, חוסמי בטא ותרופות ללחץ דם (במידת הצורך).
אם יש לך CAD יציב - אם או לא סטנט יש צורך לטפל אנגינה שלך - כדי למנוע התקפי לב באמת תצטרך להיות על זה טיפול רפואי אגרסיבי. אתה צריך להיות בטוח כדי לדון עם הקרדיולוג שלך מה יהיה טיפול רפואי אופטימלי במקרה שלך.
> מקורות:
> Boden אנחנו, O'Rourke RA, Teo KK, et al. טיפול רפואי אופטימלי עם או ללא PCI למחלת לב כלילית יציבה. N Engl J Med 2007; DOI: 10.1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, et al. דפוסי ועוצמה של טיפול רפואי בחולים שעברו התערבות כלילית percutaneous. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, et al. השפעת PCI על הישרדות לטווח ארוך בחולים עם מחלות לב איסכמי יציב. ניו אינגלנד Journal of Medicine . 2015, 373 (20): 1937-1946. doi: 10.1056 / nejmoa1505532.