טעויות נפוצות עם קוצבי לב חיצוניים

צעדה טרנס-עורית קשה יותר מכפי שהיא נראית.

אחד המוזרויות הגדולות ביותר בטיפול חירום של ברדיקרדיה סימפטומטית היא הנטייה לדלג על ניהול האטרופין ולקפוץ ישר לקצב חיצוני. זוהי בחירה נפוצה בקרב חובשים . החשיבה היא כי אטרופין גורם כזה ביקוש חמצן מוגבר כי היא שמה לחץ מופרז על שריר הלב עלולה להוביל לאוטם שריר הלב .

במקום זאת, על פי החשיבה, להשתמש בצעדים טרנס-עוריים כדי להגביר את קצב הלב ללא ההשפעות השליליות של האטרופין.

בלי להיכנס לוויכוח אם זה הבחירה הנכונה או לא, חשוב להכיר את החסרונות של שימוש בקצוות transcutaneous חיצוני. זה רחוק מתרופת פלא. זהו הליך חד-פעמי, בעל תדירות נמוכה, שמביא יותר מחלקו של הבלבול למצב החירום. כדי לקצב כראוי את החולה בבדיקרדיה סימפטומטית, יש לוודא שהוא מבין את המכניקה ואת השימוש הקליני בקוצב לב חיצוני טרנסקוטני.

היסטוריה של הקצב

ראשית, קוצבי לב היו סביב כל עוד הלב האנושי היה בסביבה. הוא מגיע עם קוצבי הלב הטבעיים שלו - חובה, כל תא שריר הלב יכול למלא תפקיד זה במידת הצורך - אבל השימוש בחשמל כדי לגרום להתכווצות הלב כבר בסביבות 1700s מאוחר, אם כי על צפרדעים.

קוצבי לב טיפולים פגעו בסצנה הקלינית באמצע שנות ה -20 של המאה ה -20, ומאז הם נעשים קטנים וחכמים יותר. ישנם קוצבים implantable המשמשים לחולים עם הפרעות קצב לב כרונית. השימוש בקוצבי לב חיצוניים טרנסקוטאניים המשתמשים באלקטרודות המוטבעות בתיקיות דבק, שימשו את בית החולים ומחוצה לו מאז 1985.

המכונה

ישנם מספר מותגים ודגמים של קוצבי לב חיצוניים טרנסקוטאניים, אך כולם עוקבים אחר אותו עיצוב בסיסי. צג לב המסוגל לפחות אלקטרוקרדיוגרמה בסיסית, מתמשכת וחד-פעמית (ECG) מזווגת עם קוצב לב שמגיע עם שתי אלקטרודות. האלקטרודות הן בדרך כלל מוטבע לתוך חד פעמי, מראש דבק כריות דבק. במודלים המודרניים ביותר, חלק קוצב הלב ואת כריות כפול כמו דפיברילטור .

רוב אלה מגיעים גם עם המדפסת כדי להקליט את קצב ה- ECG של המטופל ואת כל הניסיונות לקצב או דפיברילט זה. התקנים רבים מסוגלים ניטור סימן חיוניים אחרים, כגון לחץ דם לא פולשני (NIBP), oximetry הדופק , סוף גאות קפאנוגרפיה, וכו 'יש כמה טריקים שאנחנו יכולים לעשות באמצעות סימנים חיוניים אחרים כדי לסייע בזיהוי הקצב הנכון. עוד על זה מאוחר יותר.

לקוצבי לב קוצביים יש שני משתנים שעל המטפל לשלוט בהם: עוצמת הדחף החשמלי ושיעור הדחפים לדקה. שיעור הוא די מובן מאליו. זהו טיפול ברדיקרדיה סימפטומטית, ולכן הגדרת קצב צריכה להיות מהירה יותר מאשר הפרעת קצב של המטופל. בדרך כלל, אנחנו יורים עבור מספר סביב 80 לדקה. זה משתנה לפי מקום, לכן הקפד לבדוק עם המנהל הרפואי שלך עבור הדרכה על קצב הקצב הנכון.

כוח הדחף החשמלי נמדד במיליאמפר ( מיליאמפס עבור אלה יודעים). זה לוקח כמות מינימלית של אנרגיה כדי לפרוץ את סף החולה כדי להפעיל התכווצות. סף זה שונה עבור כל מטופל ואת הטעות הנפוצה ביותר באמצעות קוצב לב transcutaneous הוא נכשל לארכב את האנרגיה גבוהה מספיק. כדי להפוך את הדברים למורכבים יותר, ישנם ספים שונים עבור מסלולי ההולכה של הלב ושריר הלב בפועל, מה שאומר שה- ECG נראה כאילו הקוצב פועל, אך שריר הלב אינו מגיב.

חיבור ההתקן

כל מודל הוא שונה, וזה באמת חשוב כי כל מטפלת מבלה זמן להכיר את המכשיר היא תשתמש בשדה. עם זאת, נהלים דומים מאוד על פני מותגים מרובים.

את pacer pads חייב להיות מחובר יחד עם אלקטרודות ניטור. כאשר קוצבי לב קוצביים ודפיברילטורים היו מכשירים נפרדים, היה צורך להניח את כריות הפאסר מחוץ לדופן של משוטרי הדפיברילטור במקרה של דום לב, דאגה לגיטימית כאשר שיחקו עם מערכת ההולכה של המטופל. עכשיו, כי רוב קוצבי הלב הקוצביים כפול כמו דפיברילטורים, המדבקות ממוקמות לעתים קרובות עבור שני השימושים. שוב, בצע את הוראות היצרן.

המטופל חייב להיות מחובר לפקח הלב. זה חשוב. עבור אלה שמכירים את הדרך שבה רוב דפיברילטור הלב הידני פועלים, זוהי טעות נפוצה להניח שקצבי הקוצב (pacer pads) יוכלו גם לעקוב אחר קצב הלב של המטופל. כך עובדים דפיברילטורים, אבל דפיברילטורים מספקים הלם אחד, ואז חוזרים לניטור הקצב. קוצב קוצבי לב הוא ברציפות אספקת דחפים אין באמת הזדמנות לפקח על כל דבר דרך pacer pads.

ודא את צג ה- ECG מוגדר לקרוא להוביל באמצעות אלקטרודות ניטור ולא דרך pacer pads. מכיוון שדפיברילטור / קוצב לב משולב משתמש באותם תיקונים עבור שתי טיפולים חשמליים, קל מאוד להגדיר זאת באופן שגוי. אם זה מוגדר לקרוא את כריות, מכשירים רבים פשוט לא יעבוד כאשר הקצב הוא ניסה.

צועדת בחולה

לאחר המכשיר מוחל כראוי ומופעל, לחפש קוצים pacer ב ECG מעקב. ברגע שיש לנו את זה, הגיע הזמן לקצב את המטופל:

1. הגדר את קצב פעימות הרצוי לדקה. רוב ההתקנים ברירת המחדל לשיעור בין 70-80, אבל קצב הוא מתכוונן על ידי המטפל.
2. הגדל את רמת האנרגיה עד הדחפים להפעיל קומפלקס QRS, אשר ידוע בתור ללכוד . צג ה- ECG יציג ספייק מוצק עבור כל דחף וכאשר כל ספייק הוא מיד אחריו על ידי קומפלקס QRS, ללכוד מושגת (ראה את התמונה לעיל).
3. להרגיש דופק רדיאלי. חייב להיות דופק רדיאלי עבור כל קומפלקס QRS, או שהדבר הזה לא עוזר. אם החולה אינו מבריק את הדופק הרדיאלי, לחץ הדם עדיין נמוך מכדי להיות בר-קיימא.
4. לחבוט את האנרגיה 10 milliamps בעבר נקודת לכידה. זה מקטין את הסיכוי לאבד את הלכידה בעתיד.

לאחר הקוצב עובד ומצבו של המטופל משתפר, לשקול סדציה. הדבר הזה כואב כמו משוגע. יהיו הרבה התכווצות שריר השלד של דופן החזה עם כל דחף. החולה יכול לסבול את זה במשך כמה דקות, אבל לא יותר מדי זמן. אם זה מוחל בשדה, החולה עדיין צריך להיות מועבר לבית החולים לפני משהו פולשני יותר (וכואב פחות) יכול להחליף את קוצב הלב הקצר.

מלכודות של צעדה טרנס-עורית

שלוש מילים: ללכוד! לִלְכּוֹד! לִלְכּוֹד! השגיאה הנפוצה ביותר שהייתי עדה ביישום קוצב הלב הישרדותי מחוץ לבית החולים היא כישלון ללכוד. הסיבה הגדולה ביותר היא misreading את ECG ומאמינים כי ללכוד התרחש.

כאשר הקוצים pacer נראה להכות ממש לפני מתחמי QRS, זה יכול להראות כי המכשיר עוזר (ראה את התמונה לעיל). ישנם מספר אינדיקטורים שיעזרו למנוע את הטעות הזו:

• השווה את קצב מראש עם מה המטפל מאמין קצב "בקצב". ללכוד אמיתי יראה מבנה שונה של קומפלקס QRS כי מוקד הדחף מגיע ממקום אחר (תיקון ענק על החזה כי הוא גדול כמו הלב במקום במקום מסוים בנקודת הולכה הולכה הלב). אם היווצרות של QRS לא השתנה, ללכוד הוא מאוד לא סביר.
• אם הקוצים pacer במספר במספר מתחמי QRS, לא השגנו ללכוד עדיין. בתמונה לעיל, ישנם שלושה דוקרנים, אבל רק שני מתחמי QRS בחלק של רצועת בלי ללכוד.
• אם הקוצים pacer הם במרחקים משתנים מן מתחמי QRS, לא ללכוד.
• אם האנרגיה היא מתחת 40 milliamps עבור חולה מבוגר, זה מאוד לא סביר כי ללכוד יכול לקרות. רוב החולים יש סף מעל רמה זו. הפעל את זה חריץ. רוב המכשירים מגדילים את האנרגיה במרווחים של חמישה או עשרה מיליאמפ.

A QRS עבור כל ספייק; יוריקה! יש לנו ללכוד!

לא כל כך מהר ... יש לנו דופק עם זה? ללכוד חשמל מזוהה על ECG, אבל ללכוד פיזית מוערך באמצעות סימנים חיוניים. הטעות השנייה הנפוצה ביותר שאני רואה היא כישלון לאשר ללכוד פיזי. חפש סימנים אלה:

• דופק רדיאלי עבור כל QRS הוא המדד הטוב ביותר. זה אומר למטפל כי כל התכווצות הלב הוא השגת לחץ דם סיסטולי של לפחות 80-90 מ"מ כספית.
• גרזן לחולים קשים הוא לראות את הדופק oximetry waveform. אם צורת הגל מתאימה לשיעור QRS - אשר חייב להיות קצב שנקבע על המכשיר, או שאנחנו לא באמת יש ללכוד - אז אנחנו יודעים את הלב הוא מתכווץ עם כל QRS. קח לחץ דם כדי לראות אם הלחץ הוא בר קיימא. אם הוא נמוך, בולוס נוזלי עשוי לעזור לתקן את הבעיה. הקפד להתייעץ עם הכיוון הרפואי.

הימנע משימוש הדופק הראשוני כאינדיקציה ללכידה פיזית. התכווצויות שרירי השלד המגיעות עם צעדה טרנס-עורית מקשות על זיהוי פעימות ראש. הם שם, אבל אולי לא מהר כמו pacer, וזה כל סיבה לבדוק את הדופק מלכתחילה.

לבסוף, לטפל בכאב. יש לפחות דוגמא אחת של מטופל המכה כוויות מ pacer pads ו מטופלים כמעט אוניברסלית להתלונן על כאב של שריר השלד עם גירוי של transcutaneous צעדה.

> מקורות:

> בוקה, י. (1989). קוצבי לב חיצוניים. תולדות רפואת חירום , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8

> Muschart, X. (2014). ברנס חי: סיבוך של גירוי לב טרנסקוטני. טיפול קריטי , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x