הבנת הסיבות מאחורי תביעות ביטוח בריאות הכחשות
כאשר הרופא ממליץ על בדיקה, תרופות, או הליך ביטוח הבריאות שלך לא ישלם על זה, זה יכול להיות מפחיד. אם יש בדיקה חלופית, תרופות, או הליך זה יעבוד ואת תוכנית הבריאות שלך יכסה, אז המצב הזה הוא רק מטרד מרגיז. אבל, אם הבדיקה, התרופה, או ההליך הוא הדבר היחיד שיעבוד, המצב יכול להיות מסכן חיים.
כאשר תביעה זו או הכחשת אישור מראש קורה לך, זה נפוץ להיות כועס ורוצים להילחם בהכחשה. עם זאת, לפני שאתה מבלה את האנרגיה שלך על הקרב הזה, תחילה ודא שאתה יודע בדיוק מה קרה ולמה תוכנית הבריאות שלך לא ישלם.
בעודכם חוקרים את הסיבה לתביעה, שלילה או סירוב לבקשתכם מראש, אתם תקבלו תובנה חשובה לגבי הסטנדרטים של הטיפול בבעיה הרפואית שלכם, וכן כיצד חברת הביטוח הרפואי שלכם "חושבת". לוחם מוכשר יותר אם מאבק עם חברת ביטוח הבריאות שלך הופך הכרחי.
סיבות ביטוח הבריאות שלך לא ישלם על טיפול הרופא שלך אומר שאתה צריך
1. מה שאתה צריך הוא לא מכוסה תועלת של תוכנית הבריאות שלך.
כאשר תוכנית הבריאות שלך שוללת את תביעתך או מסרב לבקשתך להרשאה מראש מסיבה זו, זה בעצם אומר שהמדיניות שלך אינה מכסה את הבדיקה, הטיפול או התרופה, לא משנה מה הנסיבות.
המבטח שלך צריך לדעת בדיוק מה היתרונות המדיניות מספקת ומה לא מכוסה, אבל לפעמים המבטח שלך טועה . בדוק את המדיניות שלך בקפידה. אם ביטוח הבריאות שלך הוא דרך העבודה שלך, לבדוק עם המשרד הטבות לעובדים שלך כדי לראות אם אתה באמת יש כיסוי עבור השירות ביטוח הבריאות שלך אומר לא מכוסה.
בארצות הברית, קטן וקבוצה הפרט תוכניות בריאות עכשיו צריך לכסות את היתרונות הבריאותיים החיוניים, אבל תוכניות מעסיקות מבוססות קבוצה גדולה תוכניות סבו לא צריך לספק את אותו כיסוי.
אם אתה מרגיש שאתה מכחיש את היתרונות של הכיסוי המדיניות שלך אומר שיש לך למעשה, בצע את הליך העררים תוכנית הבריאות שלך מתאר חוברת. כמו כן, לגייס את עזרתו של העובד שלך למשרד הטבות אם הכיסוי שלך הוא מבוסס עבודה, או ביטוח המדינה שלך אם הביטוח שלך הוא לא מבוסס עבודה.
2. יש לך את הטיפול מחוץ מחוץ לרשת ספק כאשר תוכנית הבריאות שלך כיסוי מוגבל לרשת ספקי.
אם יש לך קופה או EPO , עם מעט מאוד יוצאים מן הכלל, הכיסוי שלך מוגבל לספקי ברשת כי תוכנית הבריאות שלך יש חוזה עם. ביטוח הבריאות שלך לא ישלם אם אתה משתמש מחוץ לרשת ספק.
אם אתה מבקש הרשאה מראש והבקשה מראש שלך נדחתה עקב הספק שבחרת, תוכל פשוט לשלוח את הבקשה מחדש באמצעות ספק ברשת, במקום לספק שאינו מחובר לרשת.
עם זאת, אם כבר קיבלת את הטיפול ואת תוכנית הבריאות שלך לא ישלם את הטענה שלך כי אתה יוצא מחוץ לרשת, אתה הולך להיות קשה יותר להילחם על הידיים.
אתה עשוי להצליח אם אתה יכול להראות כי אין ספקי רשת היו מסוגלים לספק את השירות המסוים אז היית צריך לצאת מחוץ לרשת. אתה יכול גם להצליח אם אתה יכול להראות שזה היה חירום ואתה הלכו לספק הקרוב ביותר מסוגל עיבוד הטיפול שאתה צריך.
3. תוכנית הבריאות שלך לא חושב המבחן, טיפול או סמים הוא נחוץ מבחינה רפואית.
אם התביעה שלך או בקשה לאישור מראש קיבלה הכחשת הצורך הרפואי, זה נשמע כאילו ביטוח הבריאות שלך לא ישלם כי הוא חושב שאתה לא באמת צריך את הטיפול שהרופא שלך המליץ. זה יכול להיות מה תוכנית הבריאות שלך הוא בעצם אומר, אבל זה לא יכול להיות.
ישנן כמה סיבות הכרח רפואי להכחיש כי לא באמת מתכוון תוכנית הבריאות שלך חושב טיפול מיותר. כדי להבין מה בדיוק, הכחשת הצורך הרפואי שלך, תצטרך לעשות קצת חפירה. החדשות הטובות הן זה חפירה עשוי גם להראות לך את הנתיב כדי לקבל את הבקשה מראש אישור אושרה, או את התביעה שילם, אם אתה פשוט לצבוט את הגישה קצת.
למידע נוסף על "מדוע תוכנית הבריאות שלי לומר את הטיפול שאני צריך זה לא הכרחי?"
4. תוכנית הבריאות שלך לא מזהה אותך כחבר מועיל, ועוד תערובות קופצים.
סוג זה של תרחיש נפוץ יותר מאשר רוב האנשים היו לדמיין. במערכת הבריאות המורכבת של היום, מידע על הכיסוי שלך חייב לזרום כראוי מן המעסיק שלך, סוכן ביטוח, או ביטוח בריאות החלפת תוכנית הבריאות שלך. אם יש תקלה או עיכוב בכל מקום לאורך הדרך, זה יכול להופיע כאילו אין לך ביטוח בריאות למרות שאתה באמת עושה.
לאורך אותם קווים, זה נפוץ עבור חברות ביטוח בריאות למיקור חוץ לחברה ניהול רפואי קבלת ההחלטה על האם או לא הבדיקה שלך, טיפול או סמים יכוסו. במקרה זה, מידע על הכיסוי שלך חייב לזרום כהלכה מתוכנית הבריאות שלך כדי קבלן ניהול רפואי. כמו כן, מידע על המצב הרפואי שלך חייב לזרום כהלכה ממשרד הרופא שלך אל תוכנית הבריאות או קבלן הניהול הרפואי שלה. כל תקלה בזרימת מידע זה עלולה לגרום לבקשת תביעה או סירוב לבקשתך להרשאה מראש.
החדשות הטובות הן כי טענות אלה הכחשה או אישור מראש סירוב יכול להיות קל יחסית להפוך ברגע שאתה מבין בדיוק מה הבעיה. לקבלת מידע נוסף, ראה " כיצד מטופש טיפולים לגרום התביעה לביטוח בריאות התביעה ."
5. השהייה בבית החולים שלך סווגה באופן שגוי כאשפוז לעומת תצפית.
אם Medicare או תוכנית הבריאות שלך מסרב לשלם עבור שהייה בבית החולים, הסיבה עשויה להיות קשורה במחלוקת על המצב הנכון של האשפוז שלך ולא חילוקי דעות על האם או שאתה באמת צריך את הטיפול. כאשר החולים ממוקמים בבית החולים, הם מוקצים למצב תצפית או למעמד אשפוז בהתאם למערכת מורכבת של כללים והנחיות.
זה נפוץ עבור בית החולים ואת הרופא להודות שלך להאמין שאתה צריך להתקבל למצב אשפוז, בעוד Medicare או תוכנית הבריאות שלך חושב שאתה צריך להיות מאושפז במצב תצפית. הנה לתפוס: אם אתה הודה למצב הלא נכון, תוכנית הבריאות שלך או Medicare עלול לסרב לשלם עבור הודאה כולו למרות המבטח שלך מסכים שאתה צריך את הטיפול בבית החולים בתנאי. זה קצת כמו עבירה טכנית.
למידע נוסף על בעיה זו התצפית לעומת אשפוז בבית החולים " מאושפזים במצב תצפית? תשלם יותר ".
כאשר אתה צריך להשתמש רפואי חיוב עו"ד?