למה אתה משלם יותר אם אתה מאושפז עבור התבוננות

כיצד פועלים הנחיות התבוננות

חברות ביטוח בריאות, מדיקייר ובתי חולים תמיד מחפשים דרכים לחסוך כסף. הקצאת לך למצב תצפית באמצעות הנחיות תצפית חוסך להם כסף, אבל אולי בסופו של דבר עולה לך יותר.

כאשר אתה לשים בבית החולים, בידיעה אם אתה הודה כאשפוז או לשים על מצב התצפית חשוב לך כלכלית.

הנה למה זה חשוב, ומה לעשות.

מהו מצב תצפית?

כאשר אתה נמצא בבית החולים, אתה מוקצה או מצב אשפוז או מצב תצפית. אתה מוקצה למצב אשפוז אם יש לך בעיות חמורות הדורשות טיפול טכני, מיומן מאוד.

אתה מוקצה מצב תצפית אם אתה לא חולה מספיק כדי לדרוש אשפוז הודאה, אבל הם חולים מדי כדי לקבל טיפול שלך במשרד הרופא שלך. לחלופין, אתה יכול להיות מוקצה למצב תצפית כאשר הרופאים אינם בטוחים בדיוק כמה אתה חולה. הם יכולים לראות אותך בבית החולים ולהפוך אותך לאשפוז אם אתה נעשה חולה יותר, או לתת לך ללכת הביתה אם אתה משתפר.

כיצד אוכל לדעת אם הוקצה לי מצב התצפית או מצב אשפוז?

מאחר שחולי תצפית הם סוג של אשפוז, בחלק מבתי החולים יש אזור תצפית מיוחד או כנף של בית החולים למטופלות התצפית שלהם. אבל, בתי חולים רבים לשים חולים התצפית שלהם באותם חדרים כמו המטופלים שלהם.

זה מקשה עליך לדעת אם אתה אשפוז או מטופל תצפית. אתה לא יכול להניח את זה, רק בגלל שאתה בחדר בבית חולים רגיל, או במיטה בבית החולים ולא על אלונקה, אתה אשפוז.

גם אתה לא יכול להניח כי אתה כבר בבית החולים במשך כמה ימים אתה אשפוז.

למרות תצפית מיועד לתקופות קצרות של זמן, זה לא תמיד עובד ככה.

הדרך היחידה לדעת היא לשאול .

כיצד מוקצה התצפית שלי או מצב אשפוז?

בתי חולים ורופאים לא רק להקצות לך מעמד אחד או אחר כי הם מרגישים את זה, כי מצב אחד נראה טוב יותר, או כי אתה מבקש להיות מוקצה למעמד מסוים. במקום זאת, קיימים הנחיות לאומיות שפורסמו במדיניות מדיניות ההטבות של Medicare כדי לקבוע מי מוקצה למעמד אשפוז, ומי מוקצה למצב תצפית.

קווים מנחים אלה מעורפלים אך מורכבים ויכולים להשתנות מדי שנה, ולכן רוב בתי החולים וחברות הביטוח משתמשים בשירות המפרסם קריטריונים שיעזרו להם ליישם את ההנחיות לכל מטופל. שניים מהשירותים הפופולריים ביותר הם קריטריונים של InterQual McQesson ואת הנחיות טיפול Milliman.

הנחיות אשפוז ותצפיות אלה מתייחסות בדרך כלל לשני סוגים שונים של קריטריונים. הקריטריון הראשון הוא חומרת המחלה: האם אתה חולה מספיק כדי לקבל אשפוז אשפוז?

הקריטריון השני הוא עוצמת השירותים שאתה דורש: האם הטיפול שאתה צריך מספיק אינטנסיבי או מספיק קשה, כי בית החולים הוא המקום היחיד שאתה יכול לקבל בבטחה את הטיפול?

כל נקודה קריטית יש מגוון שלם של נקודות הערכה ספציפיות מאוד אשר עשויים לכלול דברים כמו תוצאות בדיקת דם , ממצאי רנטגן , ממצאי בדיקה גופנית, ואת סוגי הטיפולים שנקבעו.

כאשר אתה מכניס את עצמך לבית החולים, מנהל בית החולים או אחות ביקורת השימוש יעריכו את המקרה שלך, משווים את ממצאי הרופא שלך, את האבחנה שלך, נובעים מהבדיקות והמחקרים שלך ומהטיפול שלך עם ההנחיות. לאחר מכן הוא ישתמש בהנחיות אלה כדי לסייע לרופא להקצות לך מצב תצפית או למצב אשפוז.

למה מצב התצפית או מצב אשפוז חשוב לי?

אם אתה אשפוז, אבל מדיקייר או חברת ביטוח הבריאות שלך קובע כי אתה צריך להיות מוקצה מצב תצפית, הוא יכול לסרב לשלם עבור כל האשפוז בבית החולים אשפוז.

אתה כנראה לא יגלה את זה עד לבית החולים הגיש את התביעה ואת זה נדחתה על ידי חברת הביטוח שבועות או אפילו חודשים לאחר האשפוז שלך.

למעשה, המרכזים עבור Medicare ו Medicaid שירותי חוזים חברות כדי לחפש רשומות החולים אשפוז Medicare במאמץ למצוא אשפוזים אשפוז שיכול היה להיות מטופלים במצב תצפית. זה קורה חודשים או אפילו שנים לאחר מעשה. לאחר מכן, Medicare לוקח בחזרה את כל הכסף שהוא שילם את בית החולים עבור הודאה זו.

בתי החולים מנסים לעקוב אחר ההנחיות מקרוב, כי זה הכי קל ו מקובל ביותר אוניברסלית הדרך להצדיק למה הם הקצו לך את מעמד מסוים. לדוגמה, אם חברת הביטוח הרפואי או חברת הביטוח הרפואי מכחישה את טענתך משום שהיא קבעה כי היית צריך להיות במצב תצפית ולא במעמד אשפוז, בית החולים יילחם בהכחשה זו על-ידי הוכחה שפגשת את הנחיות InterQual או Milliman עבור הסטטוס שהוקצה לך . אם בית החולים אינו מקיים את ההנחיות מקרוב, הוא מסתכן בהכחשות.

אבל, אם אתה מוקצה למצב תצפית ולא במעמד אשפוז, אם כי סביר להניח שהמבטח שלך יכחיש את כל התביעה שלך, אתה עדיין עלול לקחת מכה פיננסית. בדרך כלל, את חלק העלות של שירותי אשפוז גדול יותר מאשר את חלקה של עלות אשפוז אשפוז.

מאז המטופלים התצפית הם סוג של אשפוז, החשבונות שלהם מכוסים תחת Medicare חלק ב ' , או את שירותי אשפוז חלק של פוליסת ביטוח הבריאות שלהם, ולא תחת חלק Medicare חלק או אשפוז של פוליסת ביטוח הבריאות שלהם. הכיסוי החיצוני יכול להיות שיעורי מטבע גבוה יותר מאשר כיסוי אשפוז (זה נכון במיוחד אם אתה על Medicare, שכן חלק ב 'יש coinsurance ללא כיפה מחוץ לכיס, אלא אם יש לך תוכנית Medigap או Medicare Advantage ). אז, אתה עלול בסופו של דבר לשלם חלק גדול יותר של הצעת החוק עבור שירותי תצפית מאשר היית משולם עבור שירותי אשפוז.

אם אתה על Medicare, מצב תצפית גם בסופו של דבר עולה לך אם אתה צריך ללכת לבית אבות לשיקום לאחר שהותך בבית החולים. Medicare בדרך כלל משלם עבור שירותים כמו פיזיותרפיה בבית אבות לתקופה קצרה של זמן. אבל, אתה רק זכאי לתועלת זו אם אתה היה אשפוז במשך שלושה ימים. אם אתה במצב תצפית במשך שלושה ימים, לא תהיה זכאי.

זה אומר שאתה תצטרך לשלם את כל הצעת החוק עבור בית אבות ושירותי הגמילה שלך עצמך. אתה יכול לצפות את הצעת החוק הזו להיות כמה אלפי דולרים.

חוק של שני חצות

בשנת 2013, מרכזים רפואיים עבור Medicare ו Medicaid Services (CMS) הנפיקה הנחיה בשם "שני חצות הכלל", אשר מסייע נוסף לזהות אילו חולים צריך להתקבל בתור inpatients ו מכוסה תחת Medicare חלק א (אשפוז) ולא חלק ב (אשפוז ). הכלל קובע כי אם הרופא מודה מצפה כי המטופל יצטרך להיות בבית החולים לתקופה של זמן כי משתרע לפחות שני midnights, הטיפול יהיה billable תחת Medicare חלק א.

בשנת 2015, CMS עדכן את חוק שני חצות כדי לספק גמישות רבה יותר עבור כל מקרה לפי קביעות. ההנחיות החדשות עדיין בדרך כלל להתקשר לביה"ח להישאר כי לפחות שני midnights לפני Medicare חלק א חל, אבל הם גם להשאיר קצת להתנועע חדר שיקול דעתו של הרופא. אם הרופא מאמין כי הטיפול של המטופל מתחייב אשפוז אשפוז גם כאשר השהות בבית החולים צפוי להיות משך של פחות משתי חצות, הרופא עדיין יכול לבחור להודות המטופל כאשפוז.

האם אני צריך להילחם על מצב אשפוז, או להתפשר על מצב תצפית?

למרות שזה מתסכל, זה לא כל כך עניין של התנחלות על מצב תצפית או לחימה על מצב אשפוז כפי שהוא עניין של וודא שאתה במצב הנכון ולהבין מה זה אומר על התקציב שלך.

אם אתה באמת צריך להתאים את עצמך למצב אשפוז כאשר אתה באמת להתאים את הקריטריונים של מצב תצפית אולי נראה כאילו זה יכול לחסוך לך את הכסף אם עלויות מטבע שלך גבוהים יותר עבור טיפול החוץ (מצב תצפית), וזה בהחלט יתרון להיות מוקצה לטיפול באשפוז אם אתה על Medicare ואתה הולך צריך טיפול אחר כך במתקן סיעוד מיומן. אבל, זכור, חברת ביטוח הבריאות שלך עלול לסרב לשלם את חשבון בית החולים אם זה קובע שאתה הוקצו באופן שגוי למצב אשפוז. לא אתה ולא בית החולים סביר להניח להצליח להלחם כי הכחשת התביעה, כי אתה לא מתאים את הקווים המנחים למעמד אשפוז.

עם זאת, זה חכם לשאול מה הנחיות ספציפיות שימשו כדי להחליט שאתה צריך להיות במצב תצפית ולא במעמד אשפוז. אתה יכול גם לשאול אילו סוגים של טיפולים, תוצאות הבדיקה, או סימפטומים היה מוסמך לך על מצב אשפוז עם אותה אבחנה. בנוסף, שקול לבקש לדבר עם מישהו במשרד החיוב אשר יכול להעריך את עלויות מחוץ לכיס אם אתה במצב תצפית או אשפוז.

אם אתה חולה מדי לעשות את זה בעצמך, אתה יכול לתת רשות להיות בן משפחה מהימן, חבר, או עו"ד החולה לשאול את השאלות האלה בשבילך, ומעקב אחר התשובות.

_{מקורות:}

_{מרכזי Medicare ו Medicaid שירותים, עובדה גיליון: חוק שני חצות, 10-30-2015.}