האם ביטוח הבריאות ישלם עבור ניתוחים אלקטיביים?

תחשוב ביטוח בריאות לא ישלם עבור ניתוח אלקטיבי? לא בסדר. ביטוח בריאות ישלם עבור ניתוח אלקטיבי. למעשה, רוב ההליכים הכירורגיים שנעשו בארצות הברית הם ניתוחים אלקטיביים; מרביתם משולמים, לפחות בחלקם, בביטוח בריאות. אפילו Medicare ו Medicaid לשלם עבור ניתוח אלקטיבי.

המלכוד הוא שרוב תוכניות הבריאות ישלמו רק עבור ניתוחים אלקטיביים הנחוצים מבחינה רפואית , ודעת המבטח הרפואי שלך לגבי מה שנחוץ מבחינה רפואית עשויה להיות שונה מזו של המנתח שלך.

למה את סוגיית כירורגיה בחירה אלקטרונית מבלבל אנשים

אנשים חושבים כי ביטוח בריאות לא ישלם עבור ניתוח אלקטיבי כי הם לבלבל את המונח "אלקטיבי" עם המונח "לא צריך מבחינה רפואית." הם לא אותו דבר.

ניתוח ניתוח הוא הליך כירורגי אתה יכול לבחור, או לבחור ( לבחור ) לא צריך. כמה ניתוחים אלקטיביים נדרשים מבחינה רפואית; חלקם לא.

לכל תוכנית בריאות תהיה הגדרה שונה במקצת של הצורך הרפואי. עם זאת, באופן כללי, הליך הכרחי רפואי הכרחי:

• מטפל או מאבחן מחלה, פציעה, עיוות, מחלה או סימפטומים משמעותיים כגון כאב חמור.
• ייתכן שתידרש לגוף שלך לתפקד כפי שהוא אמור לתפקד, או קרוב ככל האפשר.

דוגמאות לכירורגיה בחירה וכירורגיה רפואית הכרחית

• חובה מבחינה רפואית & רפואית . יש לך דלקת מפרקים חמורה בברך . ניסית טיפולים כמו זריקות במפרקים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידים, ואפילו איבד משקל. יש לך קושי להגיע למעלה ולמטה במדרגות המרפסת הקדמית שלך. המנתח האורטופדי שלך אומר שאתה צריך החלפת הברך . אתה מתזמן את הניתוח עבור ספטמבר הבא כי הנכדים שלך באים לבקר במהלך הקיץ ואתה לא רוצה להתאושש במהלך הביקור שלהם.
  
  הניתוח הוא הכרחי מבחינה רפואית, כי אתה צריך את זה כדי לאפשר את הברך לתפקד קרוב ככל האפשר על הדרך בה זה אמור לתפקד. הניתוח הוא בחירה, כי אתה יכול לבחור לעכב אותו עד ספטמבר, לבחור את זה בשבוע הבא או לבחור לוותר על זה לגמרי רק להסתובב ולהיות בכאב. רוב תוכניות הבריאות יכסה את הניתוח הזה.

• לא חובה & מבחינה רפואית. אתה נורה בצוואר בתאונת ציד. אתה מאבד כמות גדולה של דם ואתה מתקשה לשמור על דרכי הנשימה שלך. אתם לוקחים מסוק למרכז הטראומה שבו אתם לוקחים מהר לניתוח.
  
  ניתוח חירום זה לא היה בחירה. אם בחרת לוותר על הניתוח, היית מת - מהר. הניתוח לא היה נדחה. למעשה, היה לך מזל אפילו שהגעתי לחדר הניתוח בחיים. הניתוח היה נחוץ מבחינה רפואית כדי לשלוט בדימום, להגן על דרכי הנשימה שלך, ולתקן את הנזק שנגרם על ידי הפצע ירייה. רוב תוכניות הבריאות יכסה ניתוח זה, אם כי, בהתאם לנסיבות התאונה, ייתכן שיש גם שאלה של אחריות של היורה.

• אבל לא חובה מבחינה רפואית . אתה רואה סימני הזדקנות ואינך מרגיש טוב עם המראה שלך. ניסית בוטוקס ו מילוי עורי , אבל אתה מרגיש כאילו אתה יכול להיראות טוב יותר. המנתח הפלסטי מציע כי מתיחת פנים מלאה היא ההליך היחיד העלול לייצר את האפקט הרצוי. אתה מתזמן את זה לחודש הבא.
  
  מתיחת פנים היא לא הכרחי מבחינה רפואית, כי הפנים שלך פונקציות בסדר גמור. אתה יכול לסגור ולפתוח את העפעפיים כראוי, לקבל מזון לתוך הפה שלך, ולשמור אותו שם. מתיחת פנים היא בחירה, כי אתה יכול לבחור לקבל את זה או לבחור לא לקבל את זה. רוב תוכניות הבריאות יכחישו את הניתוח הזה. אתה צפוי לשלם על זה בעצמך.

רוב תוכניות הבריאות יכסה ניתוח אלקטיבי זה נחוץ מבחינה רפואית, כל עוד אתה מבין את הכללים של תוכנית הבריאות הרפואית של תוכנית הבריאות. אם תוכנית הבריאות שלך דורשת אישור מראש , לקבל את זה. אם תוכנית הבריאות שלך מחייבת אותך להשתמש בספק ברשת , עשה זאת. אם תוכנית הבריאות שלך לא מסכים כי הניתוח שלך הוא הכרחי מבחינה רפואית, זה לא סביר לשלם על זה.

גם כאשר תוכנית בריאות מכסה ניתוח אלקטיבי, זה לעתים נדירות משלמת 100% מן העלות. הליך כירורגי בחירה יהיה כפוף להסדר שיתוף הבריאות של הסדרי התוכנית, ולכן ייתכן שיהיה עליך לשלם deductible או coinsurance .

אזורים אפורים

לפעמים תוכנית בריאות עשויה לכסות ניתוח אלקטיבי למרות שזה לא מבחינה טכנית מבחינה רפואית. לדוגמה, רוב ביטוח הבריאות מכסה שחזור שד או ניתוח שתל השד לאחר כריתת שד עבור סרטן השד. תוכניות בריאות רבות לכסות ניתוחים סטריליזציה כמו קשירת צינורות וסקטומיה.

לפעמים אתה יכול לחשוב על הליך רפואי הכרחי, אבל בודק ביטוח הבריאות של החברה שלך מחייב סותר. במקרים אלה, יש לך זכות לערער על ההחלטה.

עכשיו שאתה יודע ביטוח בריאות משלם עבור ניתוח, לראות מה תפיסות מוטעות אחרות יש לך על ביטוח בריאות.