שתי ההגדרות השונות של תוכנית השוואת ביצועים
בשנים מאז חוק Actableable Care (ACA) חוקק, המונח "תוכנית benchmark" נעשה שימוש נרחב. אבל זה משמש לתיאור שני היבטים שונים מאוד של תקנות החוק, אשר יכול להיות מבלבל עבור הצרכנים. באופן כללי, ההקשר יאפשר לך לקבוע איזו הגדרה מפנה, כל עוד אתה מבין את שני סוגי תוכניות הסמן.
תכנית הסמן מתייחסת ל:
- השני הנמוך ביותר עלות כסף בתוכנית החליפין בכל אזור, בשוק הביטוח הפרט, או
- התוכנית שכל מדינה משתמשת בה להגדיר יתרונות בריאותיים משמעותיים בתוך המדינה עבור תוכניות קבוצתיות בודדות וקטנות.
אלה שני מושגים שונים מאוד, אבל לשניהם יש את אותו שם, אשר בהחלט יכול להוביל לבלבול. בואו נסתכל איך כל סוג של תוכנית benchmark עובד.
תוכנית הכסף השני במחיר הנמוך ביותר בבורסה
עבור אנשים הזכאים לסובסידיות הפרמיה של ACA (זיכויי מס פרמיום) , סכומי הסובסידיה מבוססים על שמירה על פרמיית הסובסידיות של תוכנית הכסף השנייה בגודלה, במחיר קבוע מראש של הכנסות הנכנס . זו השני הנמוך ביותר עלות התוכנית נקראת תוכנית benchmark.
תוכנית הסמן משתנה מאזור לתחום, ומשנה לשנה, שכן מעמדה כסמן נקבע כולו על פי מחירו ביחס לתכניות הכסף האחרות הקיימות באותו אזור.
אז בתוך המדינה, יכול להיות מספר תוכניות השוואת ביצועים שונים אם המדינה יש שוק ביטוח חזק המשתנה מיישוב אחד למשנהו, או שאולי יש תוכנית אחת שמחזיקה את נקודת ציון בכל רחבי המדינה, אם המדינה יש אחד מבטח או מספר מבטחים עם תמחור עקבי ברחבי המדינה.
במהלך ההרשמה הפתוחה לכיסוי שוק בודד (1 בנובמבר עד 15 בדצמבר), הצרכנים יכולים לראות מה תהיה העלות של תוכנית הסמן לשנה הקרובה. הם גם יראו איזה סכום - אם בכלל - יקבלו הנרשמים בסובסידיות פרימיום, על פי מידת העלות של תכנית הסמן עבור הנרול הזה, העלות של התוכנית בפועל שהם רוצים לקנות, והכנסתם (ואחוז המשויך) מהכנסותיהם, כי הם צפויים לשלם עבור תוכנית הסמן, את המתמטיקה עבור זה מוסבר כאן).
תוכנית הסמן יכולה להיות מוצעת על ידי חברת ביטוח אחרת משנה לשנה, שכן מבטחים לשנות את המחירים שלהם מדי שנה. המחירים נקבעים לשנה, כך שתכנית הסמן באזור מסוים לא תשתנה עד לשנה הבאה, אלא אם כן מבטח ייצא לשוק באמצע השנה (זה נדיר, אבל זה קרה - חלק מה- CO-OP של ה- ACA נאלצו לסגור באמצע השנה 2015 ו 2016). אבל עבור שנה הבאה, דירוגים של חברות הביטוח על סולם המחירים יכול לדשדש סביב, כמו כמה מבטחים להעלות את שיעורי שלהם יותר מאחרים, וחלקם אפילו להפחית את שיעורי שלהם משנה לשנה.
אבל נקודת takeaway להבין כי סובסידיה הפרמיה שלך מבוסס על הסכום שזה יעלה לך לקנות את התוכנית benchmark.
אתה יכול להשתמש סובסידיה לקנות כל תוכנית ברמת מתכת בבורסה. אתה לא צריך לקנות את התוכנית benchmark, אבל סובסידיה הפרמיה שלך יהיה סכום זהה, ללא קשר לתוכנית תבחר (לאחר הפרמיה שלך סובסידיה הסכום ישתנה במידה ניכרת, תלוי איזו תוכנית תבחר).
תקנים מבוססי מדינה עבור יתרונות בריאותיים חיוניים
סוג אחר של תוכנית benchmark היא תוכנית התייחסות בכל מדינה לקביעת מה היתרונות מכוסים על ידי תוכניות קבוצתיות בודדים וקטנים במדינה. כל התוכניות החדשות והקבוצתיות החדשות חייבות לכסות את 10 היתרונות הבריאותיים החיוניים של ה- ACA (יש מעט מרחב פעולה לכיסוי שיניים / ראייה לילדים, אך תשע התשובות הבריאותיות האחרות צריכות להשתלב בכל התוכניות האישיות והקבוצתיות של ACA).
ובעוד תוכניות קבוצתיות גדולות לא צריך לכסות את היתרונות הבריאותיים החיוניים, הם לא יכולים לכפות מקסימלית או לכל החיים תועלת מקסימלית על כל היתרונות הבריאותיים החיוניים שהם עושים כיסוי.
לכן חשוב להבהיר מה נחשב כיתרון בריאותי חיוני. ACA הגדירו אותם במכוון רחב שבץ, שמירה על קווי המתאר של עשרה יתרונות בריאותיים חיוניים נקודות כדור שיתאים על חצי עמוד. החוק גם ציין כי משרד הבריאות ושירותי האנוש (HHS) יהיה המוטל עם הבטחת כי הכיסוי יהיה "שווה בהיקף הטבות בתנאי תוכנית מעסיק טיפוסי.
משם, הממשלה הפדרלית השאיר את זה עד HHS כדי למיין את הפרטים. HHS, בתורו, המוטל על כל מדינה עם ייעוד תוכנית benchmark כי ישמש תוכנית התייחסות לתוכניות הפרט החדש וקבוצות קטנות באותה מדינה. בשנת 2012, HHS פירסם רשימה של שאלות נפוצות על תוכניות benchmark , כדי לסייע למדינות לציית לתהליך, וכן הדרכה נוספת פורסמה בשנת 2015 . מדינות הורשו לבחור את תוכנית הסמן שלהן מאחת מארבע האפשרויות הבאות ("הגדול ביותר" נקבע על סמך ההרשמה):
- אחת משלוש תוכניות הקבוצה הגדולה ביותר במדינה
- אחת משלוש הגדולות המדינה עובד בריאות תוכניות תועלת (כיסוי הניתן לעובדי המדינה)
- אחד משלושת הגדולים הפדרלי עובד בריאות תוכניות תועלת (אפשרויות FEHBP שסופקו לעובדים הפדרליים)
- הגדולה ביותר שאינם Medicaid HMO התוכנית המוצעת בשוק המסחרי של המדינה.
הרעיון היה שכל אחת מהאפשרויות הללו תציע כיסוי מוצק וחזק, ולא סביר שתספק כיסוי "עצמות חשופות", משום שהן הוצעו לעובדי הממשלה או שנבחרו על ידי מספר לא מבוטל של עסקים לבטח את עובדיהם.
בשנים 2014 עד 2016, תכנית הסמן הייתה תוכנית שהוצעה בשנת 2012 (מאז שקובעות המדינות את תוכניות הסמן שלהן). חלק מהם היו צריכים להיות מוסף על מנת להבטיח כי הם מכסים את כל EHBs, שכן תוכניות עדיין לא נדרש להיות תואם ACA בשנת 2012. לשנת 2017 ואילך, תוכנית אמת מידה היא תוכנית שהוצעה בשנת 2014. כמעט כל המדינות בחרו בתכניות קבוצתיות קטנות כסמן שלהן. פרטי תוכנית ספציפיים עבור כל תוכנית בחירה של הסמן של המדינה זמינים כאן.
תוכניות בשוק הפרטי וקבוצות קטנות המוצעות במדינה חייבות לכלול כיסוי "שווה באופן משמעותי" ליתרונות המוצעים על ידי תוכנית הסמן שהמדינה בחרה. יש המשכיות ממצב אחד למשנהו, שכן ACA הגדיר את הפרמטרים הכלליים עבור EHB. אבל השונות בתכניות המדידה של המדינה היא הסיבה לכך שתראה שירותים מסוימים - כמו טיפול באי פוריות - שנמדדו בצורה שונה ממדינה למדינה, על סמך מנדטים החלים על המדינה, או על הבדלים בין תוכנית הסמן של מדינה אחת לאחרת.
בחודש אוקטובר 2017, פרסם HHS הטבה המוצעת ופרמטרים התשלום עבור 2019, שכלל כמה שינויים המוצעים הקשורים תוכניות EHB benchmark. אם יושלם, כפי שהוצע, מדינות יהיו גמישות נוספת החל משנת 2019, כולל אפשרות לאמץ תכנית סמן נוספת של מדינה אחרת, או לשלב קטעים שונים של תוכניות השוואתית של מדינות שונות, כדי ליצור תוכנית משלו. בנוסף, מדינות יוכלו לבחור או לתכנן תוכנית ביצועים חדשה מדי שנה, במקום להמשיך להשתמש בתכנית הסמן אשר הסתיימה לשנת 2017.
מילה מ
כאשר אתה שומע מישהו מדבר על תוכנית אמת מידה ביחס ACA, ההקשר יאפשר לך לקבוע איזה סוג של תוכנית benchmark הוא דנים.
האם הם מדברים על תוכנית הכסף השנייה במחיר הנמוך ביותר המוצעת בשוק הפרטי בבורסה, או על התוכנית שמדינה מסוימת בחרה לשמש כחבילת ההטבות הבסיסית שעליה מתכננים כל התכניות הפרטיות והקבוצתיות הקטנות של ACA המדינה מבוססת? לאחר שתוודא כי, הפרטים לעיל יעזור לך להבין את הדיון.
> מקורות:
> מרכזי עבור Medicare ו Medicaid שירותים. מרכז מידע לצרכן וביטוח פיקוח. היתרונות הבריאותיים החיוניים: הבטחת איכות, כיסוי בר השגה.
> מרכזי עבור Medicare ו Medicaid שירותים. מרכז מידע לצרכן וביטוח פיקוח. מידע על היתרונות הבריאותיים החיוניים (EHB) תוכניות Benchmark.
> מרכזי עבור Medicare ו Medicaid שירותים. היתרונות הבריאותיים החיוניים: רשימה של שלושת הגדולים קבוצת מוצרים קטנים על ידי המדינה . 8 באפריל, 2015.
> House.gov. טקסט של חוק הגנת החולה ואת חוק טיפול בר השגה .
> שירות מס הכנסה. נוהל הכנסות .
> קרן משפחת קייזר. תוכניות הטבה בריאותית (EHB).