היסודות של תוכניות ביטוח בריאות

מה צוות משרד רפואי צריך לדעת

הבנת העקרונות הבסיסיים של תוכניות לביטוח בריאות מאפשרת לצוות המשרד הרפואי לתקשר בצורה יעילה עם המטופלים לגבי הטבות ביטוח הבריאות שלהם ולדון בפרטי חשבון המטופל עם נציגי חברת הביטוח.

לאחר הבנה בסיסית של כל סוג של ביטוח יהיה למזער סיבוכים להגשת תביעות וגביית תשלומים. ישנם שני סוגים עיקריים של תוכניות ביטוח בריאות:

  1. ביטוח שיפוי
  2. תוכניות טיפול מנוהלים

ביטוח שיפוי

אריק אודראס / גטי

תכניות ביטוח שיפוי מבצעות תשלומים למשרדים הרפואיים על פי מודל דמי השירות. בתשלום עבור תשלום, משרד רפואי משולמת סכום קבוע עבור כל סוג או יחידת השירות שניתנו. ביקור משרדי, בדיקות מעבדה, צילומי רנטגן או שירות אחר משולמים בנפרד לפי לוח העמלות. שיטת תשלום זו מאפשרת למשרד הרפואי לקבל את החזר מקסימלי עבור כל פרק של טיפול.

חולים שיש להם תוכנית שיפוי לשלם עבור שירותים מחוץ לכיס ולחפש החזר עבור שירותים מכוסים על ידי ספק הביטוח שלהם התוכנית. המשרד הרפואי רק הופך להיות מעורב עבור שירותים הדורשים אישור מראש .

בנוסף, תוכניות שיפוי:

תוכניות טיפול מנוהלים

BSIP / UIG / Getty תמונות

ניהול תוכניות הטיפול מבקש לנהל את עלויות הטיפול הרפואי עבור חבריה על ידי תיאום ותכנון טיפול עם רשת של רופאים, מומחים, ובתי חולים. ישנם ארבעה סוגים של תוכניות טיפול מנוהל:

  1. ארגוני בריאות (קופות החולים)
  2. ארגוני ספק מועדפים (PPOs)
  3. ארגונים ספק בלעדי (EPO)
  4. נקודות שירות (POS) תוכניות

ההבדלים העיקריים בין סוגים אלה של תוכניות הטיפול המנוהל מפורטים להלן.

1. ארגוני תחזוקה לבריאות (קופות החולים)

המאפיין בולט ביותר עם תוכניות הקופה היא שיטת התשלום הקפיטציה שלה. תשלומי החולה, או תשלומי הקפיטציה, הם קבועים, תשלומים חודשיים שהתקבלו על ידי המשרד הרפואי עבור המטופל. סכום זה נשאר זהה ללא תלות במספר הביקורים של המטופל או בעלות ההוצאות שנגרמו, ואפילו כאשר אינם מקבלים טיפול כלל. מאפיינים אחרים של קופת חולים הם:

2. ארגונים מועדפים לספק (PPOs)

PPOs דומים תוכניות שיפוי במובנים רבים. הן PPOs והן תוכניות שיפוי משולמים בשיטת תשלום עבור שירות. בתשלום עבור תשלום, משרד רפואי משולמת סכום קבוע עבור כל סוג או יחידת השירות שניתנו. ביקור משרדי, בדיקות מעבדה, צילומי רנטגן או שירות אחר משולמים בנפרד לפי לוח העמלות. שיטת תשלום זו מאפשרת למשרד הרפואי לקבל את החזר מקסימלי עבור כל פרק של טיפול. מאפיינים אחרים של PPO הם:

3. ארגונים ספק בלעדי (EPO)

EPOs דומים אך מגבילים יותר מאשר PPOs.

4. נקודות שירות (POS) תוכניות

תוכניות קופה הן מעבר בין תוכניות PPO לבין תוכניות קופות החולים. תוכניות POS מציעים מחוץ לרשת שירותי, עם זאת, חלקם עשויים להיות מוגבלים, מופחתים או לא זמין.