מה צוות משרד רפואי צריך לדעת
הבנת העקרונות הבסיסיים של תוכניות לביטוח בריאות מאפשרת לצוות המשרד הרפואי לתקשר בצורה יעילה עם המטופלים לגבי הטבות ביטוח הבריאות שלהם ולדון בפרטי חשבון המטופל עם נציגי חברת הביטוח.
לאחר הבנה בסיסית של כל סוג של ביטוח יהיה למזער סיבוכים להגשת תביעות וגביית תשלומים. ישנם שני סוגים עיקריים של תוכניות ביטוח בריאות:
- ביטוח שיפוי
- תוכניות טיפול מנוהלים
ביטוח שיפוי
תכניות ביטוח שיפוי מבצעות תשלומים למשרדים הרפואיים על פי מודל דמי השירות. בתשלום עבור תשלום, משרד רפואי משולמת סכום קבוע עבור כל סוג או יחידת השירות שניתנו. ביקור משרדי, בדיקות מעבדה, צילומי רנטגן או שירות אחר משולמים בנפרד לפי לוח העמלות. שיטת תשלום זו מאפשרת למשרד הרפואי לקבל את החזר מקסימלי עבור כל פרק של טיפול.
חולים שיש להם תוכנית שיפוי לשלם עבור שירותים מחוץ לכיס ולחפש החזר עבור שירותים מכוסים על ידי ספק הביטוח שלהם התוכנית. המשרד הרפואי רק הופך להיות מעורב עבור שירותים הדורשים אישור מראש .
בנוסף, תוכניות שיפוי:
- החברים אינם שייכים לרשת של רופאים
- אין צורך בהפניות לביקורים מומחים
- התשלומים נעשים על בסיס תשלום רגיל, מקובל וסביר (UCR) עבור שירותים מכוסים.
תוכניות טיפול מנוהלים
ניהול תוכניות הטיפול מבקש לנהל את עלויות הטיפול הרפואי עבור חבריה על ידי תיאום ותכנון טיפול עם רשת של רופאים, מומחים, ובתי חולים. ישנם ארבעה סוגים של תוכניות טיפול מנוהל:
- ארגוני בריאות (קופות החולים)
- ארגוני ספק מועדפים (PPOs)
- ארגונים ספק בלעדי (EPO)
- נקודות שירות (POS) תוכניות
ההבדלים העיקריים בין סוגים אלה של תוכניות הטיפול המנוהל מפורטים להלן.
1. ארגוני תחזוקה לבריאות (קופות החולים)
המאפיין בולט ביותר עם תוכניות הקופה היא שיטת התשלום הקפיטציה שלה. תשלומי החולה, או תשלומי הקפיטציה, הם קבועים, תשלומים חודשיים שהתקבלו על ידי המשרד הרפואי עבור המטופל. סכום זה נשאר זהה ללא תלות במספר הביקורים של המטופל או בעלות ההוצאות שנגרמו, ואפילו כאשר אינם מקבלים טיפול כלל. מאפיינים אחרים של קופת חולים הם:
- מוגבל לספקי רשת, למעט במצבי חירום
- הפניות נדרשות כדי לראות מומחה
- נדרשת הרשאה מראש עבור שירותים מסוימים
- חברים אין השתתפות עצמית מינימלית copays
2. ארגונים מועדפים לספק (PPOs)
PPOs דומים תוכניות שיפוי במובנים רבים. הן PPOs והן תוכניות שיפוי משולמים בשיטת תשלום עבור שירות. בתשלום עבור תשלום, משרד רפואי משולמת סכום קבוע עבור כל סוג או יחידת השירות שניתנו. ביקור משרדי, בדיקות מעבדה, צילומי רנטגן או שירות אחר משולמים בנפרד לפי לוח העמלות. שיטת תשלום זו מאפשרת למשרד הרפואי לקבל את החזר מקסימלי עבור כל פרק של טיפול. מאפיינים אחרים של PPO הם:
- ספקי רשת נכנסים ויוצאים מחוץ לרשת, מטופלים משלמים פחות כאשר משתמשים בשירותי רשת
- לא נדרשות הפניות כדי לראות מומחה
- נדרשת הרשאה מראש עבור שירותים מסוימים
- חברים עשויים להיות אחראים deductibles, copays, ו coinsurance
3. ארגונים ספק בלעדי (EPO)
EPOs דומים אך מגבילים יותר מאשר PPOs.
- מוגבל לספקי רשת, למעט במצבי חירום
- לא נדרשות הפניות כדי לראות מומחה
- נדרשת הרשאה מראש עבור שירותים מסוימים
- חברים עשויים להיות אחראים deductibles, copays, ו coinsurance
4. נקודות שירות (POS) תוכניות
תוכניות קופה הן מעבר בין תוכניות PPO לבין תוכניות קופות החולים. תוכניות POS מציעים מחוץ לרשת שירותי, עם זאת, חלקם עשויים להיות מוגבלים, מופחתים או לא זמין.
- ספקי רשת נכנסים ויוצאים מחוץ לרשת, מטופלים משלמים פחות כאשר משתמשים בשירותי רשת
- הפניות נדרשות כדי לראות מומחה
- נדרשת הרשאה מראש עבור שירותים מסוימים
- חברים עשויים להיות אחראים deductibles, copays, ו coinsurance