האם תרופות חדשות יותר שינו את הכללים לגבי דבקות ב- HIV?
דבקות בסמים נותרה מרכיב מרכזי בהצלחה בטיפול וניהול זיהום ב- HIV. בניגוד לתרופות כרוניות המשמשות לטיפול במחלות לב כגון מחלת לב או סוכרת, אשר דורשות פחות מ -70% דבקות בהשגת המטרות הקליניות - טיפול אנטי-רטרו-ויראלי (או ART) דורש הדבקות כמעט מושלמת בשמירה על דיכוי ויראלי ומניעת התפתחות מוקדמת של סמים התנגדות .
אבל בהתחשב בעובדה שיש לנו כעת חדש, משופר הדור של תרופות אנטי - טרובראליות , הם הכללים בהכרח אותו הדבר?
95% דבקות מנטרה
הנחיות הטיפול ב- HIV מכתיבות באופן מסורתי שחולים צריכים לשמור על יותר מ -95% דבקות כדי להבטיח דיכוי ויראלי מתמשך. עבור משטר סמים פעם ביום, זה מתרגמת בערך עד 14 ימים של מנות מדי פעם, החמיץ במשך שנה.
עם זאת, חלקם החלו לטעון כי "95% מנטרה" מבוסס על נתונים שנאספו בסוף 1990, כאשר משטרי סמים היו מורכבים יותר סמים היה מחצית חיים קצר יותר. אמנם יש כמה שיכריזו בצדק על 85% או אפילו 90% כסטנדרט ה"חדשות ", רבים מאמינים שהצורך לגנוב או לסטיגמיזציה של מטופלים בשל היותם פחות מושלמים אינו מתקרב כמעט כפי שהיה לפני 10 שנים.
עם זאת, יש הרבה המאמינים כי הורדת סף ההיצמדות (או אפילו שינוי שינוי) היא טעות, המאפשרת רמות של החלקה כי רק יגדל עם הזמן.
יש ראיות התומכות בטענה זו. על פי נתונים שהוכנו על ידי המרכזים האמריקאים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC), כ -30% מהאמריקאים על ART אינם מסוגלים להשיג דיכוי ויראלי. רוב מסכימים כי הדבקות suboptimal ממלא תפקיד מפתח זה, בעוד מחקרים אחרים מצביעים על כך הדבקות באופן מסורתי יורדת לאחר החודש הראשון "ירח הדבש" לאחר החלת ART.
עם זאת, יש מספיק ראיות כדי לתמוך כי תרופות הדור החדש הם הרבה יותר "סלחני" ככל ההתנגדות עוסקת, במיוחד "מוגברת" סמים מסוגל לקיים ריכוזי סמים פלזמה יותר על פני תקופות זמן ארוכות יותר.
אבל האם ראיות מספיק כדי לקרוא על הרפיה של שיטות דבקות? אפילו עם תרופות אנטי-טרובראליות טובות ויעילות יותר, האם אנחנו באמת בשלב זה עדיין?
שקילת הראיות
מעכבי פרוטאז (PI) הם דוגמה מובהקת להתקדמות ב- ART המודרני. היום, PIS הם כמעט אוניברסלית "boosted", כלומר הם מנוהלים עם תרופה משנית מסוגל להאריך את מחצית החיים בסרום של PI. אנליזה מטה-אנליזה של חמישה מחקרים עיקריים מצביעה על כך שהדור החדש העצים את ה- PIS כמו Prezista (darunavir), עשוי למעשה רק לדבוק ב- 81% כדי להשיג דיכוי ויראלי.
החוקרים מציינים כי רק 53% מהמטופלים מסוגלים להגיע לעומסים ויראליים בלתי ניתנים לגילוי מתחת לרמת הדבקות זו.
המחקר הוא הרבה פחות ברור לגבי ההשפעה של דבקות על סוגים אחרים של antiretirirals. בעוד שמחקרים אחדים הראו שאי -מעכבי transcriptase שאינם נוקליאוזידים (NNRTI) כמו Sustiva (efavirenz) עשויים להזדקק רק ל -80% עד 90% דבקות בעת שימוש בשילוב עם PI מוגבר, אחרים טוענים כי רמות גבוהות של דבקות עדיין נדרשות בשל כך כדי פוטנציאל פוטנציאלי להתנגדות ועמידות בפני תרופות NNRTI אחרים.
באופן דומה, מחקר ה- CPRA FIRST מצא ששיעורי ההתנגדות בין תרופות נוירוסידיות חוזרות ונשנות (NRTI) כמו רטרוביר (AZT, zidovudine) גדלות בקורלציה ישירה עם ירידה בהיצמדות לתרופות.
כיום יש כמה מחקרים זמינים כדי להעריך את הקשר בין דבקות בתרופה הדור החדש כמו אינטלנס (etravirine) או אפילו אנלוגי נוקלאוטיד פופולרי, Viread (tenofovir). באופן דומה, מעכבי האינטגראז שאושרו לשימוש, רק מחקר קטן אחד של Isentress (raltegravir) עולה כי רמות הדבקות של 90% עשויות להתקבל.
האם חסר אחד (או כמה) מנות דאג לי?
חסר מינון מדי פעם או אי לקחת מנה בזמן הוא משהו שקורה לכולם על תרופות כרוניות.
על פי רוב, זה לא צריך לגרום לדאגה מופרזת. עם זאת, ככל שתקופות אלו מתרחשות לעיתים קרובות יותר או יותר, כך התרופה פחות מסוגלת לשמור על דיכוי ויראלי בלתי ניתן לגילוי.
מחקר שנערך על ידי המכון הלאומי למחלות זיהומיות ברומא הראה כי פערים בטיפול של יומיים בלבד במהלך חודש הביא לעלייה פי חמישה במספר מקרי הפעילות הנגיפית. מחקר תומך בשנת 2013 הוכיח כי אפילו מתמשכת, "כמעט לזיהוי" עומסים ויראליים (בין 50 ל 199 עותקים / מ"ל) יכול לגרום לסיכון גבוה יותר 400% של כישלון וירולוגי.
כמו כן, מחקר מבית החולים האוניברסיטאי Côte de Nacre בצרפת הראה כי פערים ארוכים יותר ב - ART הגדילו את הסבירות לכשל בטיפול , עם הפרעה של 15 ימים, תוך מתן סבירות של 50% להתאוששות ויראלית.
באופן דומה, החוקרים בדקו את השפעתם של טעויות תזמון המינון על פעילות נגיפית. על פי המחקר, מטופלים שהניחו עד שלוש שעות לאורך כל הדרך של מינון הרגיל שלהם היו 300% יותר פעילות ויראלית מאשר אלו שלקחו את התרופה בזמן.
אז מה זה אומר לי?
אין ספק כי תרופות הדור החדש קל יותר לשימוש ולסבול, המציע "סליחה" גדול יותר אם החולה מתגעגע מינון מוזר. ובעוד אנחנו בבירור נע לעבר סמים ארוכים יותר הדורשים מינון פחות תכופים, המושבעים עדיין מחוץ לשאלה אם זה מבשר שינוי ממשי בהמלצות דבקות.
בסופו של דבר, ART מבוסס על שילוב של חומרים אנטי-טרופיים, כל אחד עם מחצית חיים שונים פרמקוקינטיקה. לחלק מהמשטרי יש שוליים קטנים יותר עבור טעויות; אחרים גדולים יותר. מנקודת מבט מעשית, זה יהיה חסר תועלת לשנות את המאחז דבקות עם כל טיפול משטר.
במקום זאת, נושאים של דבקות צריך להיות נפגשו עם סובלנות רבה יותר מן המטופלים ופחות חרדה מחולים מפחד להודות החסרונות שלהם. אם בכלל, היא קוראת לאינטראקציה רבה יותר עם המטופל, עם מטרות ספציפיות והתערבויות כדי להבטיח הדבקות אופטימלית בחיים האמיתיים. אלה צריכים לכלול:
- הערכה פרואקטיבית של חסמי הדבקות לפני התחלת ART (למשל, לוח זמנים לעבודה, ילדים, גילוי, בידוד וכו ')
- הערכה שוטפת ושיתוף פעולה לטיפול בבעיות חדשות או קיימות (כולל תופעות לוואי טיפוליות, בעיות משפחתיות, בעיות רגשיות וכו ')
- פישוט של משטר הטיפול, כאשר צוין
- התייחסות לגורמים משתנים הקשורים לדבקות לקויה (למשל, שימוש בסמים, דיכאון, חסרי בית וכדומה)
- שימוש בהתקני הדבקות (למשל, מארגני תרופות, מכשירי תזכורת) או מערכות תמיכה הדבקות.
בקיצור, זה יותר פרודוקטיבי להתייחס הדבקות לא כל כך הרבה במונחים של " כמה זה מספיק?", אלא כאמצעי לזהות את הכלים על מנת להבטיח כי ART הוא פונקציונלי, ללא מתח חלק שגרת היומיום של אדם .
אם זה יכול להיות מושגת, אז השאלה "כמה" עלול ליפול לחלוטין.
מקורות:
קוביין, א 'ו' ש ', נ' "רמות של דבקות נדרשת לדיכוי ויראלי בין תרופות אנטי-טרוטרואליות חדשות יותר". תולדות פרמקולוגיה. 2011; 45 (3): 372-379.
מרטין, ז. דל קאצ'ו, א .; Codina, C ;; et al. "הקשר בין רמת היצמדות, סוג של משטר אנטירטרופירי, ו פלסמה HIV סוג 1 RNA נגיפי לטעון: מחקר עוקב פרוספקטיבי." איידס מחקר רטרווירוסים אנושיים. אוקטובר 2008; 24 (10): 1263-1268.
מנא, א .; Blanco, F .; קורדובה, ז; et al. "מחקר פיילוט הערכת Raltegravir QD לעומת BID בחולי HIV כלול במשפט לפשט." הוצגו בכנס הבין-לאומי ל -49 בנושא סוכני אנטי-מיקרוביאלית וכימותרפיה (ICAAC). סן פרנסיסקו, קליפורניה; 12-15 ספטמבר 2009.
Laprise, C ;; דה פוקומנדי, א .; בריל, י. et al. "כישלון וירולוגי בעקבות ויירמיה מתמשכת ברמה נמוכה של קבוצה של חולים עם HIV חיובי: תוצאות מ 12 שנים של תצפית." מחלות זיהומיות קליניות. נובמבר 2013; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A ;; טרוטה, ז. Zaccarelli, M ;; et al. "ההשפעה של סוגים שונים של התנהגויות דבקות של תכונות cART על פלזמה HIV-1 RNA איתור תחת הגבול התחתון של כימות בזמן אמת Assay." הוצג בכנס האירופאי ה -12 לאיידס. קלן, גרמניה; 11-14 בנובמבר 2009.